Obrzęk limfatyczny, zwany także obrzękiem chłonnym, jest wynikiem zaburzeń w odpływie chłonki z tkanek, co prowadzi do jej gromadzenia się w przestrzeniach międzykomórkowych. Zjawisko to może występować w różnych częściach ciała i jest najczęściej związane z niewydolnością układu limfatycznego. Pielęgniarki jako kluczowe osoby w opiece nad pacjentem, muszą być dobrze przygotowane do rozpoznania, monitorowania i podejmowania działań mających na celu łagodzenie objawów obrzęku limfatycznego. 

Jak powstają obrzęki z powodu zaburzeń w odpływie chłonki

Układ limfatyczny transportuje płyny, białka, komórki odpornościowe i inne cząsteczki z przestrzeni międzykomórkowej do krwiobiegu. Każde zaburzenie w tym systemie powoduje gromadzenie się płynu w tkankach, prowadząc do obrzęku i rozwoju stanu zapalnego. Proces zwłóknienia rozpoczyna się od przewlekłego stanu zapalnego, który stymuluje nadmierne wytwarzanie kolagenu i innych składników macierzy pozakomórkowej. W wyniku tego tkanki tracą elastyczność, a przestrzenie międzykomórkowe zostają zastąpione przez zbite, włókniste struktury. Zwłóknione tkanki utrudniają dalszy odpływ chłonki, pogłębiając obrzęk i tworząc błędne koło patologii. W efekcie funkcje limfatyczne i transportowe zostają znacznie upośledzone, co może prowadzić do powstawania zmian deformacyjnych, takich jak np. słoniowacizna.

Proces zapalny może mieć charakter:

Pierwotny – spowodowany wrodzonymi wadami układu limfatycznego (np. aplazja, hipoplazja naczyniowa). Może występować rodzinnie, np. obrzęk wrodzony Milroya, pierwotny obrzęk Méige’a.

Wtórny – wynikający z uszkodzenia układu limfatycznego na skutek:

• zabiegów chirurgicznych - usunięcie węzłów chłonnych w czasie leczenia nowotworów (np. mastektomii) może prowadzić do przerwania naczyń limfatycznych, co skutkuje upośledzeniem odpływu chłonki w operowanej okolicy.
• radioterapii - promieniowanie jonizujące uszkadza tkanki, w tym naczynia chłonne, co powoduje ich zwłóknienie i zmniejszenie przepustowości.
• Infekcji pasożytniczych - filarioza, wywołana przez nicienie Wuchereria bancrofti, prowadzi do trwałego uszkodzenia naczyń i węzłów chłonnych, co skutkuje przewlekłymi obrzękami (słoniowacizna)
• chorób nowotworowych - naciekanie naczyń chłonnych przez komórki nowotworowe prowadzi do ich mechanicznej blokady, co uniemożliwia swobodny odpływ chłonki
• przewlekłych stanów zapalnych, urazów mechanicznych i poparzeń - długotrwałe zapalenie powoduje obrzęk, bliznowacenie oraz zwłóknienie naczyń chłonnych, co ogranicza ich funkcjonalność. Urazy mechaniczne, takie jak cięcia lub kontuzje, mogą prowadzić do przerwania naczyń chłonnych, a poparzenia uszkadzają skórę i struktury głębiej położone, w tym układ limfatyczny.

Charakterystyka obrzęków:

• twarde lub początkowo miękkie, z czasem ulegające zwłóknieniu w wyniku przewlekłego nacisku płynu na tkanki. Dochodzi do rozwoju trwałych zmian strukturalnych, takich jak nadmierne wytwarzanie tkanki łącznej
• brak dołka po uciśnięciu palcem (objaw Stemmera), co wynika z włóknienia tkanki podskórnej
• często asymetryczne (np. jednostronny obrzęk jednej kończyny), choć w zaawansowanych przypadkach obrzęki mogą obejmować obie kończyny
• w zaawansowanych etapach: deformacja zajętej kończyny (słoniowacizna), która ogranicza ruchomość i funkcję kończyny

Lokalizacja obrzęków:

• najczęściej dotyczą kończyn dolnych, ręki (np. po mastektomii), co jest związane z upośledzeniem odpływu chłonki w okolicy pachy lub pachwiny
• inne miejsca: narządy płciowe, twarz, szyja. Obrzęki w tych obszarach często wynikają z miejscowych uszkodzeń układu limfatycznego, np. w wyniku nowotworów lub radioterapii.

Objawy towarzyszące:

•  uczucie ciężkości i napięcia w obrzękniętej okolicy, związane z gromadzeniem się płynu limfatycznego
• pogrubienie i zmiana struktury skóry (skóra staje się twardsza, bardziej podatna na urazy i infekcje, takie jak róża). W zaawansowanych etapach mogą wystąpić pęknięcia i owrzodzenia
• ból i dyskomfort w zaawansowanych przypadkach, często wynikający z ucisku na struktury nerwowe i wtórnych infekcji.

Rozpoznanie

Wywiad obejmujący:

• informacje o przebytych zabiegach chirurgicznych, takich jak usunięcie węzłów chłonnych oraz zastosowanej radioterapii, które mogły wpłynąć na uszkodzenie układu limfatycznego
• historie infekcji, zwłaszcza takich jak róża lub filarioza, które mogą prowadzić do wtórnych obrzęków limfatycznych
• informacje o czynnikach genetycznych i rodzinnych przypadkach obrzęków limfatycznych, mogących wskazywać na pierwotne przyczyny.

Badanie fizykalne:

• szczegółowa ocena obrzęku, obejmująca twardość, rozmiar, symetrię i obecność objawu Stemmera (niemożność uchwycenia fałdu skóry nad podstawą drugiego palca stopy)
• ocena skóry pod kątem zmian troficznych, takich jak stwardnienie, przebarwienia czy rany, które mogą świadczyć o przewlekłości problemu.
• lokalizacja obrzęku, w tym różnicowanie między obrzękami ograniczonymi do jednej kończyny a obrzękami symetrycznymi.

 Badania diagnostyczne:

• limfoscyntygrafia - precyzyjna metoda obrazowania przepływu chłonki, pozwalająca na identyfikację miejsc blokady lub upośledzonego przepływu
• USG Doppler - wykorzystywany do wykluczenia innych przyczyn obrzęków, takich jak zakrzepica żył głębokich lub niewydolność żylna.
• MRI/CT - szczegółowa wizualizacja struktury układu limfatycznego, oceniająca zmiany takie jak włóknienie lub obecność patologicznych mas uciskających naczynia limfatyczne
• pomiar obwodów kończyn: Wykonywany regularnie w celu monitorowania postępu obrzęków i efektów leczenia.

Leczenie

Leczenie obrzęków limfatycznych jest wieloetapowe i obejmuje metody zachowawcze oraz w niektórych przypadkach interwencje chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze:

Manualny drenaż limfatyczny (MLD) - specjalistyczne masaże poprawiające przepływ chłonki, wykonywane zgodnie z wyznaczonymi protokołami. Technikę powinien wykonać wykwalifikowany fizjoterapeuta, ale pacjent może zostać nauczony podstawowych technik autoterapii w domu. MLD jest skuteczny w zmniejszaniu objętości obrzęku i poprawie samopoczucia pacjenta.

Kompresoterapia - bandażowanie elastyczne lub stosowanie pończoch uciskowych o odpowiednim stopniu kompresji (dobieranych indywidualnie). Kompresja wspomaga powrót płynów do naczyń krwionośnych oraz zapobiega dalszemu gromadzeniu się chłonki. Ważne jest regularne kontrolowanie stanu skóry pod bandażami, aby uniknąć otarć lub odparzeń.

Farmakoterapia - preparaty wspomagające mikrokrążenie, takie jak diosmina i hesperydyna, pomagają zmniejszyć stany zapalne i poprawiają wytrzymałość naczyń krwionośnych. Ponadto leki przeciwzapalne stosowane są w przypadkach infekcji, takich jak róża, lub przewlekłego zapalenia tkanek. Antybiotyki powinny być stosowane zgodnie z zaleceniami lekarza w celu uniknięcia oporności bakterii.

Aktywność fizyczna - regularne ćwiczenia poprawiające pracę pompy mięśniowej, takie jak chodzenie, pływanie, joga czy rozciąganie. Ćwiczenia w połączeniu z kompresoterapią są bardziej efektywne i wspierają drenaż limfatyczny. Pacjenci powinni unikać intensywnych i forsownych treningów, które mogłyby nasilić objawy obrzęku.

Leczenie chirurgicznie jest wskazane w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze, szczególnie w zaawansowanych obrzękach z przewlekłymi deformacjami. Przykładowe stosowane techniki chirurgiczne:

• przeszczep naczyń limfatycznych - technika polegająca na rekonstrukcji naczyń limfatycznych, która poprawia odpływ płynu limfatycznego
• liposukcja limfatyczna - usuwanie zwłókniałej tkanki i nadmiaru płynu w zaawansowanych przypadkach, aby zmniejszyć objętość kończyny
• wycięcie tkanki zwłókniałej - stosowane w przypadku ekstremalnej słoniowacizny, gdy inne metody są nieskuteczne.

Rola pielęgniarek w leczeniu obrzęków limfatycznych

Edukacja pacjenta:

Nauka samodzielnego wykonywania drenażu limfatycznego i ćwiczeń wspomagających odpływ chłonki. Pielęgniarki powinny wyjaśnić krok po kroku techniki, takie jak delikatne ruchy okrężne w kierunku węzłów chłonnych, stymulacja okolic węzłów poprzez lekkie uciski, oraz łączenie masażu z odpowiednimi ćwiczeniami wspomagającymi pompowanie mięśniowe (np. unoszenie i zginanie kończyn). Ważne jest wskazanie częstotliwości wykonywania tych czynności, zalecanej zazwyczaj raz lub dwa razy dziennie.

Instruktaż zakładania odzieży uciskowej obejmuje naukę prawidłowego zakładania i zdejmowania pończoch lub bandaży uciskowych, aby uniknąć ich skręcenia czy nadmiernego ucisku. Pacjent powinien nauczyć się dobierać odpowiedni stopień kompresji w zależności od zaawansowania obrzęku oraz regularnie sprawdzać stan skóry pod opatrunkiem pod kątem zaczerwienień, odparzeń lub otarć. Pielęgniarka może pokazać metody ułatwiające zakładanie, takie jak stosowanie gumowych rękawic lub specjalnych przyrządów do nakładania odzieży uciskowej. Ważne jest również, aby pacjent wiedział, kiedy skonsultować się z lekarzem w przypadku problemów skórnych lub dyskomfortu.

Informowanie o konieczności unikania urazów, takich jak skaleczenia lub otarcia, które mogłyby prowadzić do infekcji. Pacjent powinien stosować odpowiednie środki ochronne, np. noszenie wygodnych ubrań i obuwia, aby zapobiec uszkodzeniom skóry. Ważne jest także unikanie nadmiernego ciepła, w tym korzystania z sauny, gorących kąpieli oraz opalania się, co może nasilać obrzęk poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie przepływu płynów do tkanek.

Wsparcie terapeutyczne obejmuje:

• pomoc w organizacji sesji fizjoterapeutycznych. Pielęgniarki mogą pomóc pacjentowi znaleźć odpowiednich specjalistów, np. fizjoterapeutów zajmujących się terapią limfatyczną.
• monitorowanie postępów leczenia poprzez regularne pomiary obwodu kończyn i ocenę zmian w strukturze skóry
• współpraca z lekarzami i innymi członkami zespołu terapeutycznego w celu dostosowania planu leczenia do zmieniających się potrzeb pacjenta.

Zapobieganie powikłaniom:

• wczesne wykrywanie infekcji skóry (np. róży) i wdrażanie antybiotykoterapii w porozumieniu z lekarzem. Ważne jest, aby pacjent potrafił rozpoznać pierwsze objawy infekcji, takie jak zaczerwienienie, ból, podwyższona temperatura skóry
• zapewnienie odpowiedniej higieny obrzękniętej kończyny, w tym nawilżania skóry, stosowania środków ochronnych oraz unikania ekspozycji na urazy mechaniczne i chemiczne
• doradzanie w doborze odpowiednich środków pielęgnacyjnych, takich jak kremy barierowe czy maści przeciwbakteryjne.

Wsparcie emocjonalne:

• rozmowy wspierające pacjenta w radzeniu sobie z przewlekłą chorobą
• organizowanie grup wsparcia dla osób zmagających się z obrzękami limfatycznymi, co pozwala pacjentom dzielić się doświadczeniami i wzajemnie motywować do działania
• udzielanie wsparcia i informacji rodzinie pacjenta, aby lepiej zrozumieli przebieg choroby i mogli pomagać w codziennym funkcjonowaniu.

Praktyczne wskazówki dla pielęgniarek:

• regularnie oceniaj obwody kończyn w celu monitorowania efektywności leczenia. Pomiary powinny być wykonywane o tej samej porze dnia, aby zminimalizować różnice wynikające z naturalnych wahań. 

• Informuj pacjentów o konieczności prowadzenia zdrowego stylu życia (utrzymanie odpowiedniej masy ciała, regularna aktywność fizyczna dostosowana do możliwości).

• przypominaj o wykonywaniu samokontroli skóry, szczególnie w przypadku pacjentów z nawracającymi infekcjami. Pacjenci powinni wiedzieć, jak zauważyć wczesne objawy problemów, takich jak suchość, pęknięcia czy zmiany koloru skóry.

• prowadź dokumentację medyczną

Źródła:

Zaleska, M., i wsp. Postępowanie w obrzękach limfatycznych: teoria i praktyka. Wydawnictwo PZWL. 2019

Szczepańska-Gieracha, J. Rehabilitacja limfatyczna. Wydawnictwo AWF 2018 Wrocław.

Krakowska, A., i wsp. Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z obrzękami limfatycznymi. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne, 2021 3(28), 45-52.

Zdjęcie: Adobe Stock

O obrzękach pisaliśmy już w artykułach na temat:

Obrzęki w różnych częściach organizmu - o czym mogą świadczyć? - https://pielegniarki.com.pl/article/obrzeki-w-roznych-czesciach-organizmu---o-czym-moga-swiadczyc

O obrzęku Quinckego słów kilka - https://pielegniarki.com.pl/article/o-obrzeku-quinckego-slow-kilka

Obrzęki z powodu zaburzeń w odpływie chłonki – filarioza - https://pielegniarki.com.pl/article/obrzeki-z-powodu-zaburzen-w-odplywie-chlonki---filarioza

Obrzęki z powodu zaburzeń w odpływie krwi żylnej - https://pielegniarki.com.pl/article/obrzeki-z-powodu-zaburzen-w-odplywie-krwi-zylnej

Na naszym FB fanpage znajdziecie graficzną rozpiskę OBRZĘKÓW (link) (na podstawie „Interny 2022” Szczeklika).