Obrzęki (łac. oedema) definiuje się jako gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek narządów.  Obrzęk powstaje, kiedy płyn zawarty we krwi i chłonce w nadmiarze „wycieka” z naczynia (krwionośnego - włosowatego lub chłonnego) i gromadzi się między komórkami. 

Naczynie włosowate w swojej budowie przypomina sitko, bardzo drobne sitko, które przepuszcza płyn w obie strony (z naczynia do tkanek i z tkanek do naczynia). Przepływ między tymi strefami pozostaje w równowadze – tyle samo płynu przepływa do naczynia i z naczynia. Całość jest regulowana działaniem kilku mechanizmów, których zaburzenie czy niesprawność powoduje pojawienie się obrzęków.

W tworzeniu obrzęków biorą udział cztery mechanizmy: wzrost ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym włośniczek, spadek ciśnienia onkotycznego osocza (zawartości białek w osoczu krwi), utrudniony przepływ chłonki i zwiększenie przepuszczalności ścian włośniczek. Częste jest współistnienie więcej niż dwóch mechanizmów. [1]

Ze względu na lokalizację obrzęki mogą być uogólnione lub miejscowe (np. ograniczone do jakiejś części ciała). 

Jeśli obrzęk jest niewielki i obejmuje mały odcinek skóry lub pojedynczą część ciała, mówimy wówczas o obrzęku miejscowym. Obrzęk miejscowy może wynikać z:

• reakcji zapalnej – jest czerwony, bolesny i ciepły. Może wystąpić po urazie, po ukąszeniu owada, w przypadku oparzenia posłonecznego skóry. Występuje dookoła rany, miejsca urazu czy ukąszenia. Obrzęk o charakterze zapalnym pojawia się również w chorobach autoimmunologicznych (np. RZS - reumatoidalne zapalenie stawów)
• reakcji alergicznej – może mu towarzyszyć swędzenie, pokrzywka, zaczerwienienie. Specyficznym obrzękiem w reakcji alergicznej jest obrzęk naczynioruchowy, zwany też obrzękiem Quinckego.
• zaburzenia w odpływie krwi żylnej – ten typ obrzęków wynika z cofania się krwi i utrudnionego przepływu w naczyniach żylnych. Poszerzenie żył powoduje powstawanie obrzęków. Najczęściej w tej sytuacji obrzęki występują wieczorem (np. po długim staniu w ciągu dnia), a ustępują po nocnym odpoczynku. W przypadku poszerzenia powierzchownych żył kończyn dolnych pojawiają się żylaki. Obrzęki występują również w przypadku zakrzepicy żył głębokich (żylna choroba zatorowo-zakrzepowa)
• zaburzenia w odpływie chłonki – pojawiające się w róży czy filariozie, pojawia się w przebiegu chorób nowotworowych lub jako powikłanie radioterapii. Obrzęk ten wynika z nieprawidłowego działania naczyń limfatycznych i/lub utrudnionego przepływu chłonki (np. w wyniku ucisku)

Z kolei obrzęki uogólnione związane są z zaburzoną pracą całych układów i/lub narządów. I tak występują obrzęki:

• pochodzenia sercowego – przebiegające np. w niewydolności serca. Obrzęki są charakterystyczne – miękkie w dotyku, często używa się słowa „ciastowate” (słowo to najlepiej oddaje charakter tego obrzęku). Po uciśnięciu obrzęku pozostaje ślad, wgłębienie. Zwykle umiejscowione są w zależności od zajmowanej pozycji ciała przez większość dnia – na kończynach dolnych u osób chodzących lub w okolicach kości krzyżowej u osób leżących.
• pochodzenia wątrobowego – przebiegające np. w niewydolności wątroby. Obrzękom tym może towarzyszyć wodobrzusze, czyli gromadzenie płynu w jamie brzusznej oraz poszerzenie żył na skórze brzucha;
• pochodzenia nerkowego – przebiegające np. w zespole nerczycowym. Często występują tutaj masywne obrzęki całego ciała.
• pochodzenia hormonalnego – przebiegające najczęściej w niedoczynności tarczycy. Charakterystyczny, choć nie zawsze obecny, jest w tym wypadku obrzęk twarzy i powiek. Inne objawy niedoczynności tarczycy to nagły przyrost masy ciała, duża senność, spowolnienie reakcji, łatwe marznięcie.
• obrzęki z niedożywienia - przebiegające np. z powodu niedoboru białek, witaminy B1. Obrzęki tego typu pojawiają sie w przypadku anoreksji czy chorób przewodu pokarmowego czy chorób onkologicznych
• obrzęki polekowe – występujące niekiedy wskutek długotrwałego stosowania kortykoterapii.
• obrzęki o charakterze uogólnionym mogą pojawić się u osób ciężarnych. 

Na koniec, w krótkim podsumowaniu, „rzut oka na pacjenta … i o czym mogą świadczyć widoczne obrzęki”: 

• obrzęki kolan - należy wiedzieć, że jeśli towarzyszy im nasilający się w czasie ból, wtedy może rozwijać się zapalenie kaletki maziowej rzepki. Kiedy obrzęk pojawia się w dole podkolanowym, niekiedy sugeruje torbiel Bakera. Obrzęk pod rzepką, w miejscu, gdzie rozpoczyna się piszczel i ból mogą być prowokowane przez chorobę Osgooda-Schlattera, czyli jałową martwicę guzowatości kości piszczelowej (dotyczy zazwyczaj młodych ludzi).

• obrzęki podczas trwania ciąży - należy wiedzieć, że obrzęki nasilają się w drugiej połowie ciąży, wokół kostek, stóp, rąk, czasem pod oczami i na twarzy. Kiedy ustępują? Ustępują po odpoczynku. Natomiast jeśli towarzyszy im wysokie ciśnienie, białkomocz - wtedy mogą świadczyć o zatruciu ciążowym.

• tzw. opuchnięta twarz - należy wiedzieć, że nagły obrzęk i ból w okolicy policzka lub pod żuchwą i mniejsze wydzielanie śliny mogą być wywołane przez kamicę ślinianek. Obrzęk twarzy, który pojawia się razem z obrzękiem języka, podniebienia, warg, bywa skutkiem reakcji alergicznej na jedzenie lub ukąszenie owada (Uwaga! Może to być stan zagrożenia życia – konieczna jest szybka reakcja). Obrzęk twarzy i powiek, może świadczyć o niedoczynności tarczycy, o czym pisaliśmy powyżej.

• obrzęknięty paluch stopy - należy wiedzieć, że kiedy skóra jest zaczerwieniona, napięta i gorąca, wtedy pojawia się ostry ból i należy sprawdzić, czy przyczyną nie jest dna moczanowa.

• tzw, worki pod oczami - należy wiedzieć, że mogą one świadczyć o niehigienicznym trybie życia - nadużywania alkoholu, spożywaniu zbyt słonego jedzenia, czy małej dawce snu. Obrzęk, który pojawia się po użyciu nowego kremu czy tuszu, sugeruje reakcję alergiczną. U osób otyłych pod oczami może się odkładać tkanka tłuszczowa. Kiedy worki pod oczami występują razem z obrzękiem dłoni i nóg, które nie znikają po nocy, warto wtedy zbadać pracę nerek.

• obrzęki kostek i łydek - należy wiedzieć, że przed pojawieniem się miesiączki są one związane z zespołem napięcia przedmiesiączkowego. Natomiast jeśli stopy puchną w długiej podróży lub w czasie intensywnych upałów, to wówczas jest to skutkiem chwilowego zaburzenia krążenia. Obrzęki wokół kostek mogą być spowodowane przyjmowaniem leków na nadciśnienie tętnicze, tabletek antykoncepcyjnych. Kiedy występują wieczorem, sygnalizują początek niewydolności żylnej. Obrzęk łydek towarzyszy również nadczynności tarczycy.

• obrzmiałe piersi - należy wiedzieć, że to jeden z symptomów zespołu napięcia przedmiesiączkowego lub zaburzeń hormonalnych. Objawy mogą się pojawiać u kobiet, które od niedawna biorą tabletki antykoncepcyjne.

• obrzęknięte stawy - należy wiedzieć, że obrzęk może się pojawić po zbyt ciężkiej pracy fizycznej – ustępuje wtedy po odpoczynku. Kiedy występuje razem z bólem i poranną sztywnością stawów, wtedy należy sprawdzić poprzez badania, czy nie jest to objaw reumatoidalnego zapalenia stawów.

• obrzęknięta szyja - należy wiedzieć, że powiększone węzły chłonne na szyi zwykle świadczą o rozwijającej się infekcji, chorobie gardła, zakażeniu wirusowym, bakteryjnym lub grzybiczym. Źródłem obrzęku mogą być chore zęby, nos, dziąsła, uszy, zatoki oraz choroby zakaźne na przykład ospa czy odra. Kolejnym powodem mogą być choroby nowotworowe układu limfatycznego.

Powyższa lista „rzut oka na pacjenta…i o czym świadczą występujące obrzęki” z pewnością nie wyczerpuje całości tematu. Zachęcamy do przesyłania swoich propozycji na adres: redakcja@pielegniarki.com.pl lub dodania komentarza pod artykułem.

[1] Szczeklik A, Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych 2014. MP, Kraków 2014; rozdz. IB: 17.

Źródła: 

Interna Szczeklika 2022. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna Kraków 2022.

Artykuł na temat obrzęków; https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.I.1.23.  

Artykuł na temat obrzęków https://www.mp.pl/pacjent/objawy/175407,obrzek

Dobrowolski M. Dąbrowski R. Obrzęki z przyczyn kardiologicznych i ich leczenie. Lekarz POZ 1/2019, dostęp: 3.08.2023 

zdjęcie: adobe stock 

Artykuł ma charakter edukacyjny i informacyjny. Nie stanowi porady medycznej ani indywidualnej rekomendacji diagnostyczno-terapeutycznej. Ocena przyczyn obrzęków oraz decyzje dotyczące postępowania wobec pacjenta powinny być podejmowane z uwzględnieniem aktualnego stanu klinicznego, obowiązujących przepisów prawa, procedur wewnętrznych podmiotu leczniczego oraz kompetencji poszczególnych członków zespołu medycznego. W przypadku objawów alarmowych lub nagłego pogorszenia stanu pacjenta konieczna jest niezwłoczna konsultacja lekarska i wdrożenie odpowiedniego postępowania zgodnie z obowiązującymi standardami.

---------------------------------

Obrzęk to objaw, którego nie warto upraszczać. Może być związany z niewydolnością żylną, zaburzeniami odpływu chłonki, chorobami narządowymi, niedożywieniem, działaniem leków albo stanem nagłym. Dlatego w tym cyklu przyglądamy się obrzękom praktycznie: co mogą oznaczać, jak je obserwować, jak różnicować ich przyczyny i jakie działania podejmować w opiece nad pacjentem. Seria została przygotowana z myślą o pielęgniarkach i położnych, które chcą łączyć obserwację z lepszym rozumieniem obrazu klinicznego.