2023-10-12Pielęgniarstwo ogólnePielęgniarstwo chirurgicznePielęgniarstwo internistycznePielęgniarstwo diabetologicznePielęgniarstwo pediatrycznePielęgniarstwo kardiologicznePielęgniarstwo psychiatrycznePielęgniarstwo neurologicznePielęgniarstwo rodzinne (POZ)Pielęgniarstwo opieki długoterminowejPielęgniarstwo ginekologicznePielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opiekiPielęgniarstwo onkologicznePielęgniarstwo operacyjnePielęgniarstwo opieki paliatywnejPielęgniarstwo ratunkowePielęgniarstwo transplantacyjnePielęgniarstwo środowiska nauczania i wychowaniaPielęgniarstwo neonatologicznePielęgniarstwo nefrologicznePielęgniarstwo epidemiologiczneOchrona zdrowia pracującychPołożnictwoOrganizacja i zarządzaniePielęgniarstwo geriatrycznePielęgniarstwo pulmonologiczne

Zmiany w przepisach dotyczących dokumentacji medycznej na SORach – czytamy projekt rozporządzenia MZ

Pod koniec września, do konsultacji przekazano projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w zmieniający rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Projektowana regulacja ma na celu dostosowanie przepisów dotyczących postępowania z dokumentacją medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym, zwanym dalej „SOR”, w odniesieniu do osób niebędących w stanie nagłym, które podczas segregacji medycznej przeprowadzonej w SOR zostały przydzielone do kategorii pilności oznaczonej kolorem zielonym lub niebieskim, a więc niewymagających podjęcia natychmiastowej diagnostyki i leczenia, dla których istnieje możliwość skierowania bezpośrednio po triażu do podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), w tym do nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, zwanej dalej „NIŚOZ”. Planowane jest, aby do 31 grudnia 2023 r. przy każdym SOR funkcjonował punkt NIŚOZ. Wprowadzana zmiana umożliwia, w sytuacji, w której przeprowadzenie segregacji medycznej stanowi ostatni etap pobytu pacjenta w SOR, zastąpienie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego kartą segregacji medycznej. 

Podczas rejestracji w SOR, każdy pacjent jest wpisywany do wykazu głównego przyjęć i wypisów oraz do wykazu chorych oddziału. Następnie triażysta, którym może być ratownik medyczny, pielęgniarka systemu lub lekarz systemu, przeprowadza segregację medyczną, w wyniku której przydziela pacjenta do jednej z pięciu kategorii pilności. Sposób postępowania z dokumentacją medyczną pacjenta, który pozostaje w SOR oczekując na przyjęcie przez lekarza dyżurnego SOR i udzielenie dalszych świadczeń zdrowotnych w oddziale, pozostaje bez zmian, tj. tworzy się dla niego pełną historię choroby, do której załącza się kartę segregacji medycznej, a lekarz dyżurny SOR podejmuje decyzję w zakresie dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w oddziale, skierowania pacjenta do leczenia w innym oddziale tego samego szpitala, skierowania pacjenta do leczenia w innym podmiocie leczniczym, wystawienia zlecenia na transport sanitarny lub odmowie przyjęcia do oddziału osoby niebędącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, co wiąże się z wpisaniem pacjenta do wykazu odmów przyjęć w SOR. Pacjent otrzymuje przy wypisie podpisaną przez lekarza kartę informacyjną zleczenia szpitalnego lub informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach. 

Odmienna sytuacja zachodzi w przypadku skierowania pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach POZ, w tym NIŚOZ. Przekierowania takiego dokonuje triażysta po przeprowadzonej segregacji medycznej. W tej sytuacji nie jest konieczne badanie lekarskie. Przekierowanie to nie stanowi odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych w SOR, gdyż decyzję o odmowie udzielania świadczeń zdrowotnych w oddziale może podjąć jedynie lekarz. Po zarejestrowaniu pacjenta i wpisaniu go do wykazu przyjęć i wypisów oraz wykazu chorych oddziału, a następnie przeprowadzonym triażu, w sytuacji braku konieczności oczekiwania pacjenta do lekarza dyżurnego SOR, dokumentem kończącym pobyt pacjenta w oddziale będzie karta segregacji medycznej podpisana przez triażystę. Wówczas pacjent opuszczając szpitalny oddział ratunkowy zamiast karty informacyjnej z leczenia szpitalnego otrzyma kartę segregacji medycznej z odpowiednią adnotacją o braku wskazań do leczenia w SOR. Tym samym historia choroby stanowiąca wewnętrzną dokumentację medyczną będzie miała ograniczony zakres, zaś do jej zamknięcia nie będzie wymagany podpis lekarza. 

Karta segregacji medycznej wypełniania jest w systemie TOPSOR System ten dopuszcza zamknięcie i wydrukowanie tego dokumentu, zaś do jego podpisania uprawniona jest osoba przeprowadzająca w SOR segregację medyczną (triaż). Skierowanie z SOR do POZ, w tym NIŚOZ, pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, tj. pacjenta zakwalifikowanego podczas segregacji medycznej w SOR do priorytetu niskiego i najniższego, 

W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta przetransportowanego przez zespół ratownictwa medycznego do szpitala, istotnym jest odnotowanie tej decyzji w karcie medycznych czynności ratunkowych wraz ze wskazaniem osoby upoważnionej przez podmiot leczniczy do wydania takiej decyzji oraz jej podpisem. 

Mając na uwadze, że odmowa przyjęcia pacjenta przez szpital i powstała w ten sposób konieczność transportu tego pacjenta do innego podmiotu leczniczego może wpłynąć na proces jego leczenia, konieczne jest dokonanie stosownego wpisu również w dokumentacji medycznej. 

Ponadto w związku z przejściem dyspozytorni medycznych w struktury urzędów wojewódzkich zmiany wymaga dokumentacja medyczna prowadzona przez dysponentów zespołów ratownictwa medycznego. Obecnie dyspozytornie medyczne, w tym dyspozytornia medyczna znajdująca się w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym, prowadzą dokumentację zgodnie ze zmienianym rozporządzeniem, w którym ujęta została karta zlecenia wyjazdu oraz karta zlecenia wylotu zespołu ratownictwa medycznego. Przepisy związane z dokumentacją medyczną w tym zakresie zostały zmienione w taki sposób, że karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, która nie jest dokumentacją medyczną, została usunięta zrozporządzenia, a karta zlecenia wylotu zespołu ratownictwa medycznego, która dokumentacją medyczną jest nadal, pozostała w nim, z odwołaniem się co do jej zawartości.

W projektowanym rozporządzeniu uregulowano także sposób postępowania w sytuacji awarii systemu teleinformatycznego, w którym dysponent zespół ratownictwa medycznego sporządza dokumentację medyczną. W takim przypadku dokumentacja jest sporządzana w postaci papierowej, a po ustąpieniu awarii dokumentację odtwarza się niezwłocznie w tym systemie. Przez odtworzenie dokumentacji rozumie się jej dokładne odwzorowanie w systemie .

Projektowane rozporządzenie porządkuje także prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci Indywidulanego Planu Opieki Medycznej przez dookreślenie, że informacje zawarte w przedmiotowym dokumencie mają dotyczyć planowanego procesu diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem w zakresie opieki koordynowanej, bez potrzeby zamieszczania w nim informacji historycznych. Należy zaznaczyć, że źródłem informacji o ewentualnym dotychczasowym procesie leczenia pacjenta pozostaje dotychczas prowadzona dokumentacja medyczna. 

Proponuje się, aby przepisy projektowanego rozporządzenia weszły w życie z dniem następującym po dniu ogłoszeniaw w dzienniku urzędowymą. Wprowadzenie takiego terminu wejścia w życie rozporządzenia jest konieczne ze względu na jak najszybsze zabezpieczenie sprawnej realizacji opieki zdrowotnej. 

 

 

żródło: rcl
KOMENTARZE
Dodaj komentarz
Usługi i zabiegi
wszystkie
340
koronawirus
28
pandemia
24
szczepienia
23
lista refundacyjna
16
Narodowy Program Szczepień przeciwko wirusowi SARS-CoV-2
16
kalendarz szczepień
15
covid-19
15
epidemia
14
raport nik
12
nik
10
reforma
10
szczepienia przeciw COVID-19
9
gif
7
HPV
7
wycofane z obrotu
7
centra zdrowia psychicznego
7
zdrowie psychiczne
6
rak płuca
6
ratownictwo medyczne
6
raporty
5
dokumentacja
5
psychoterapia
5
psychiatria dzieci i młodzieży
5
krew
4
przetaczanie krwi
4
pielęgniarka poz
4
depresja
4
recepty
4
e-recepta
4
wynagrodzenie
4
program kształcenia
4
choroby psychiczne
4
projekty ustaw
3
pielęgniarka systemu
3
konferencja
3
ustawa
3
transplantacja
3
onkologia
3
egzamin
3
krwiodawstwo
3
rozporządzenie
3
poz
3
położna poz
3
projekt rozporządzenia
3
choroby płuc
3
badania kliniczne
3
leki 75+
3
hematologia
3
zdrowie psychiczne
3
szpital psychiatryczny
3
leki na cukrzycę
3
porada
3
psychiatria dziecięca
3
oddział psychiatryczny
3
przeszczepy
3
system opieki
3
grypa
3
kwarantanna
3
terapia uzaleźnień
3
przeszczep serca
3
e-skierowanie
3
reforma szpitalnictwa
3
choroba zwyrodnieniowa stawów
3
choroby zwyrodnieniowe
3
patronat medialny
3
podwyżki
2
nfz
2
uzależnienie
2
alkoholizm
2
ból
2
praca
2
wyroby medyczne
2
rak piersi
2
geriatria
2
młodzież
2
działania niepożądane
2
pielęgniarstwo
2
konkurs
2
współuzależnienie
2
pochp
2
badania naukowe w pielęgniarstwie
2
strategia
2
ciąża
2
cukrzyca
2
badania genetyczne
2
starzenie się
2
nowotwór
2
stwardnienie rozsiane
2
e-zdrowie
2
senior
2
choroby serca
2
otyłość
2
choroba parkinsona
2
wytyczne
2
przeszczep nerki
2
dzieci
2
polityka lekowa
2
rak jelita grubego
2
normy zatrudnienia
2
udar mózgu
2
urlop szkoleniowy
2
uzależnienia
2
karta zgonu
2
rehabilitacja
2
pracodawca
2
morfologia
2
e-recepty
2
diagnoza
2
testy
2
specjalizacja
2
zabieg operacyjny
2
rak jajnika
2
Optymalizacja materiału tkankowego
2
narkomania
2
e-porada
2
teleporada
2
wymaz
2
patomorforfologia
2
Nauka przeciw pandemii
2
hemofilia
2
choroby rzadkie
2
oddychamy.online
2
chirurgia bariatryczna
2
przeszczep płuc
2
samobójstwa
2
białaczka
2
zapalenie stawów
2
leki bezpłatne
2
udar
1
prawo
1
karta pacjenta
1
rzecznik
1
mammografia
1
pielęgniarka szkolna
1
politycy
1
transfuzja
1
książka transuzji
1
młoda pielęgniarka
1
powołanie
1
mięśniaki
1
macica
1
badanie serca
1
badanie epidemiologiczne w pielęgniarstwie
1
stomatologia dziecięca
1
symulacja medyczna
1
instrumentariuszki
1
HIV
1
choroba alzheimera
1
standard
1
opieka okołoporodowa
1
Nobel medycyna
1
zlecenia lekarskie
1
choroby wątroby
1
odra
1
WHO
1
ankieta
1
tętniak aorty brzusznej
1
alergia
1
dopalacze
1
narkotyki
1
rotawirus
1
zakażenie szpitalne
1
prawa pacjenta
1
spotkania autorskie
1
opinia konsultanta
1
zdrowie publiczne
1
choroby zawodowe
1
schizofrenia
1
przeszczep szpiku
1
programy edukacyjne
1
działalność lecznicza
1
nowotwory krwi
1
SOR
1
niewydolność serca
1
komunikat bezpieczeństwa
1
depresja poporodowa
1
choroby mózgu
1
padaczka
1
kolonoskopia
1
rak prostaty
1
odwiedziny
1
wstrzymane w obrocie
1
rzs
1
badanie piersi
1
zapalenie płuc
1
AIDS
1
dawca szpiku
1
platforma
1
opiekun
1
endproteza
1
staw ramienny
1
leki wziewne
1
kobieta
1
szkodliwe picie
1
ból przewlekły
1
rak szyjki macicy
1
wirus
1
kleszcze
1
wypis
1
agresja
1
profilaktyka 40 plus
1
profilaktyka
1
informatyzacja
1
jaskra
1
jeden etat
1
histerectomia
1
bilans dziecka
1
borelioza
1
neuron
1
podawanie leków
1
informacja medyczna
1
webinar
1
rozmaz
1
zgon pacjenta
1
autyzm
1
praktyki zawodowe
1
nowe metody operacyjne
1
rehabilitacja oddechowa
1
wady postawy
1
choroba niedokrwienna serca
1
lekomania
1
osocze
1
mRNA
1
poronienie
1
wady serca
1
stwardnienie zanikowe boczne
1
ablacja
1
szpiczak
1
rak macicy
1
choroba afektywno-dwubiegunowa
1
promieniowanie
1
endometrioza
1
badanie krwi
1
choroby kręgosłupa
1
rreforma
1
cukrtzyca
1
centra opieki
1
zaburzenia rytmu
1
siatka płac
1
kwalifikacje
1
komisja zdrowia
1
button
close
SPECJALNOŚCI