Zmiany w przepisach dotyczących dokumentacji medycznej na SORach – czytamy projekt rozporządzenia MZ
Pod koniec września, do konsultacji przekazano projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w zmieniający rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Projektowana regulacja ma na celu dostosowanie przepisów dotyczących postępowania z dokumentacją medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym, zwanym dalej „SOR”, w odniesieniu do osób niebędących w stanie nagłym, które podczas segregacji medycznej przeprowadzonej w SOR zostały przydzielone do kategorii pilności oznaczonej kolorem zielonym lub niebieskim, a więc niewymagających podjęcia natychmiastowej diagnostyki i leczenia, dla których istnieje możliwość skierowania bezpośrednio po triażu do podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), w tym do nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, zwanej dalej „NIŚOZ”. Planowane jest, aby do 31 grudnia 2023 r. przy każdym SOR funkcjonował punkt NIŚOZ. Wprowadzana zmiana umożliwia, w sytuacji, w której przeprowadzenie segregacji medycznej stanowi ostatni etap pobytu pacjenta w SOR, zastąpienie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego kartą segregacji medycznej.
Podczas rejestracji w SOR, każdy pacjent jest wpisywany do wykazu głównego przyjęć i wypisów oraz do wykazu chorych oddziału. Następnie triażysta, którym może być ratownik medyczny, pielęgniarka systemu lub lekarz systemu, przeprowadza segregację medyczną, w wyniku której przydziela pacjenta do jednej z pięciu kategorii pilności. Sposób postępowania z dokumentacją medyczną pacjenta, który pozostaje w SOR oczekując na przyjęcie przez lekarza dyżurnego SOR i udzielenie dalszych świadczeń zdrowotnych w oddziale, pozostaje bez zmian, tj. tworzy się dla niego pełną historię choroby, do której załącza się kartę segregacji medycznej, a lekarz dyżurny SOR podejmuje decyzję w zakresie dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w oddziale, skierowania pacjenta do leczenia w innym oddziale tego samego szpitala, skierowania pacjenta do leczenia w innym podmiocie leczniczym, wystawienia zlecenia na transport sanitarny lub odmowie przyjęcia do oddziału osoby niebędącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, co wiąże się z wpisaniem pacjenta do wykazu odmów przyjęć w SOR. Pacjent otrzymuje przy wypisie podpisaną przez lekarza kartę informacyjną zleczenia szpitalnego lub informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.
Odmienna sytuacja zachodzi w przypadku skierowania pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach POZ, w tym NIŚOZ. Przekierowania takiego dokonuje triażysta po przeprowadzonej segregacji medycznej. W tej sytuacji nie jest konieczne badanie lekarskie. Przekierowanie to nie stanowi odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych w SOR, gdyż decyzję o odmowie udzielania świadczeń zdrowotnych w oddziale może podjąć jedynie lekarz. Po zarejestrowaniu pacjenta i wpisaniu go do wykazu przyjęć i wypisów oraz wykazu chorych oddziału, a następnie przeprowadzonym triażu, w sytuacji braku konieczności oczekiwania pacjenta do lekarza dyżurnego SOR, dokumentem kończącym pobyt pacjenta w oddziale będzie karta segregacji medycznej podpisana przez triażystę. Wówczas pacjent opuszczając szpitalny oddział ratunkowy zamiast karty informacyjnej z leczenia szpitalnego otrzyma kartę segregacji medycznej z odpowiednią adnotacją o braku wskazań do leczenia w SOR. Tym samym historia choroby stanowiąca wewnętrzną dokumentację medyczną będzie miała ograniczony zakres, zaś do jej zamknięcia nie będzie wymagany podpis lekarza.
Karta segregacji medycznej wypełniania jest w systemie TOPSOR System ten dopuszcza zamknięcie i wydrukowanie tego dokumentu, zaś do jego podpisania uprawniona jest osoba przeprowadzająca w SOR segregację medyczną (triaż). Skierowanie z SOR do POZ, w tym NIŚOZ, pacjenta niebędącego w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, tj. pacjenta zakwalifikowanego podczas segregacji medycznej w SOR do priorytetu niskiego i najniższego,
W przypadku odmowy przyjęcia pacjenta przetransportowanego przez zespół ratownictwa medycznego do szpitala, istotnym jest odnotowanie tej decyzji w karcie medycznych czynności ratunkowych wraz ze wskazaniem osoby upoważnionej przez podmiot leczniczy do wydania takiej decyzji oraz jej podpisem.
Mając na uwadze, że odmowa przyjęcia pacjenta przez szpital i powstała w ten sposób konieczność transportu tego pacjenta do innego podmiotu leczniczego może wpłynąć na proces jego leczenia, konieczne jest dokonanie stosownego wpisu również w dokumentacji medycznej.
Ponadto w związku z przejściem dyspozytorni medycznych w struktury urzędów wojewódzkich zmiany wymaga dokumentacja medyczna prowadzona przez dysponentów zespołów ratownictwa medycznego. Obecnie dyspozytornie medyczne, w tym dyspozytornia medyczna znajdująca się w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym, prowadzą dokumentację zgodnie ze zmienianym rozporządzeniem, w którym ujęta została karta zlecenia wyjazdu oraz karta zlecenia wylotu zespołu ratownictwa medycznego. Przepisy związane z dokumentacją medyczną w tym zakresie zostały zmienione w taki sposób, że karta zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, która nie jest dokumentacją medyczną, została usunięta zrozporządzenia, a karta zlecenia wylotu zespołu ratownictwa medycznego, która dokumentacją medyczną jest nadal, pozostała w nim, z odwołaniem się co do jej zawartości.
W projektowanym rozporządzeniu uregulowano także sposób postępowania w sytuacji awarii systemu teleinformatycznego, w którym dysponent zespół ratownictwa medycznego sporządza dokumentację medyczną. W takim przypadku dokumentacja jest sporządzana w postaci papierowej, a po ustąpieniu awarii dokumentację odtwarza się niezwłocznie w tym systemie. Przez odtworzenie dokumentacji rozumie się jej dokładne odwzorowanie w systemie .
Projektowane rozporządzenie porządkuje także prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci Indywidulanego Planu Opieki Medycznej przez dookreślenie, że informacje zawarte w przedmiotowym dokumencie mają dotyczyć planowanego procesu diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem w zakresie opieki koordynowanej, bez potrzeby zamieszczania w nim informacji historycznych. Należy zaznaczyć, że źródłem informacji o ewentualnym dotychczasowym procesie leczenia pacjenta pozostaje dotychczas prowadzona dokumentacja medyczna.
Proponuje się, aby przepisy projektowanego rozporządzenia weszły w życie z dniem następującym po dniu ogłoszeniaw w dzienniku urzędowymą. Wprowadzenie takiego terminu wejścia w życie rozporządzenia jest konieczne ze względu na jak najszybsze zabezpieczenie sprawnej realizacji opieki zdrowotnej.
