Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Położnych Rodzinnych, Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych, Stowarzyszenie Dobrze Urodzeni, Polskie Towarzystwo Położnych, Związek Pracodawców Pielęgniarek i Położnych, Kolegium Pielęgniarek i Położnych Rodzinnych, Krajowy Związek Podmiotów Leczniczych, sprzeciwiają się wprowadzeniu wspólnej deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu POZ. Poniżej publikujemy treść pisma skierowanego do Ministra Zdrowa.

Szanowny Pan

Prof. dr hab. Łukasz Szumowski

Minister Zdrowia

SPRZECIW

wobec propozycji rozwiązań przedłożonych w projekcie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29.04.2020 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej – polegających na wprowadzeniu tzw. „wspólnej deklaracji”wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu POZ przez lekarza POZ, pielęgniarkę POZ oraz położną POZ.

Niniejszym, działając w imieniu Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Położnych Rodzinnych, Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych, Związku Pracodawców Pielęgniarek i Położnych, Kolegium Pielęgniarek i Położnych Rodzinnych, Stowarzyszenia Dobrze Urodzeni, Polskiego Towarzystwa Położnych, Krajowego Związku Podmiotów Leczniczych uważamy, iż proponowane rozwiązania w projekcie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29.04.2020 r. w sprawie wzorów deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, dalej zwany projektem rozporządzenia – stanowią obiektywne i realne zagrożenie dla zasady poszanowania wolności wyboru i wykonywania zawodu pielęgniarki i położnej oraz wyboru miejsca pracy, prawa pielęgniarek i położnych do równego traktowania przez władze publiczne w życiu gospodarczym (art. 22 i art. 65 ust. 1 Konstytucji RP) w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz stanowią zagrożenie dla realizacji praw świadczeniobiorców do świadomego i swobodnego wyboru pielęgniarki POZ oraz położnej POZ.

Jak czytamy m.in. w uzasadnieniu do projektu rozporządzenia: „Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wzoru deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 10 ust. 8 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172). (…) Projekt rozporządzenia wejdzie w życie z dniem 1 lipca 2020 r. z wyjątkiem § 1 pkt 4, który wejdzie w życie z dniem 1 stycznia 2025 r. Warto w tym miejscu podkreślić, iż późniejszy termin wejścia w życie procedowanego rozporządzenia w zakresie tzw. „wspólnej deklaracji” wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu POZ oraz lekarza POZ, pielęgniarki POZ oraz położnej POZ jest niezbędny z uwagi na konieczność dostosowania aktualnie funkcjonującego modelu POZ do modelu docelowego tj. funkcjonującego w oparciu o zespoły POZ.”. 

Pragniemy zwrócić uwagę na następujące kwestie: 

Jak słusznie wskazano w uzasadnieniu do projektu rozporządzenia, docelowy model podstawowej opieki zdrowotnej ma funkcjonować w oparciu o „zespoły POZ” (art. 11 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej t.j. Dz. U. z 2020, poz. 172, dalej zwana: u.p.o.z.), przy czym zgodnie z założeniami racjonalnego ustawodawcy „zespół POZ” ma być tworzony nie przez lekarza POZ, który „dobiera: sobie pielęgniarkę POZ i położną POZ do wspólnej realizacji zadań, ale „zespół POZ” de facto ma być tworzony przez świadczeniobiorcę zwanego dalej też pacjentem, tj. poprzez realizację jego ustawowego prawa wyboru świadczeniodawcy (art. 9 ust. 1 u.p.o.z.), ponieważ to pacjent sam dokona wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ (art. 9 ust. 2 u.p.o.z.). Ustawodawca wyraźnie wskazuje, że świadczeniobiorca, może wybrać (art. 9 ust. 3 u.p.o.z.):

1) lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ u tego samego świadczeniodawcy albo

2) lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ u różnych świadczeniodawców, albo

3) lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ będących świadczeniodawcami

– tworzących zespół POZ.

Tym samym logiczne jest, że na podstawie art. 10 ust. 8 u.p.o.z. działania legislacyjne w formie aktu wykonawczego mają zapewnić świadczeniobiorcom rzeczywistą, świadomą i swobodną realizację prawa wyboru poszczególnych członków zespołu POZ. Wprawdzie w załącznikach do projektu rozporządzenia legislatorzy powołują się na ww. przepisy ustawy, jednak sposób przygotowania wzorów deklaracji, a w szczególności pomysł wprowadzenia wspólnej deklaracji, wydaje się stać w sprzeczności z realiami funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej i mogący świadczeniobiorców wprowadzać w błąd.

Świadczeniobiorca – dokonujący wyboru świadczeniodawcy, winien mieć pełną wiedzę co do wszelkich konsekwencji wynikających ze złożenia podpisu na deklaracji. Wspólna deklaracja w znaczny sposób przyczynia się do uproszczenia procedury poprzez nieświadome, a nawet częstokroć mimowolne przydzielenie wszystkich świadczeń POZ pacjenta do jednego świadczeniodawcy. Pacjent bowiem przy wyborze jednego świadczeniodawcy w sposób automatyczny, bez swojej wiedzy, zostanie przydzielony nie tylko do lekarza POZ, ale również do pielęgniarki POZ i położnej POZ u danego świadczeniodawcy. Wprowadzenie wspólnej deklaracji stanowi sankcjonowanie działań pacjenta wynikającego z nieznajomości struktury współpracy i finansowania POZ. Nie ulega najmniejszej wątpliwości, iż poza prawnymi aspektami sprawy, mamy do czynienia także z kwestiami związanymi z renomą danego świadczeniodawcy. Nie można też pominąć okoliczności, kiedy to pacjenci sami sobie polecają konkretnego lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ mając na uwadze ich kwalifikacje zawodowe czy też doświadczenie. Wskazać należy również, iż w pkt 13 ppkt 3 postanowienia ogólnego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. z 2018 r., poz. 1756), zagwarantowano kobietom możliwości wyboru osoby sprawującej opiekę spośród osób uprawnionych do jej sprawowania, z uwzględnieniem możliwości organizacyjnych podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Ponadto, osoba sprawująca opiekę nad kobietą ciężarną kieruje ją w okresie pomiędzy ukończonym 21 a 26 tygodniem ciąży do położnej rodzinnej w celu objęcia edukacją przedporodową oraz opieką sprawowaną nad nią i dzieckiem w miejscu, w którym będą przebywali po porodzie.

Jeszcze raz pragniemy stanowczo podkreślić, iż w obecnej formie, przedłożone propozycje nie gwarantują pacjentom świadomego wyboru pielęgniarki POZ i położnej POZ, a poprzez sposób proponowanych zapisów – są realnym zagrożeniem dla dotychczasowej działalności gospodarczej pielęgniarek POZ i położnych POZ. Nie można się wręcz oprzeć wrażeniu, iż proponowane rozwiązania mogą docelowo sprzyjać partykularnym interesom tylko jednej grupy zawodowej – lekarzom POZ. Mamy nadzieję, iż jest to jednak działanie nie zamierzone przez autorów projektu rozporządzenia. Natomiast wprowadzenie proponowanych przepisów o wspólnej deklaracji skutkować będzie utratą większości pacjentów przez indywidualne, grupowe praktyki pielęgniarek i położnych, podmioty lecznicze prowadzone przez pielęgniarki i położne POZ.

Jednostkowe koszty sporządzenia, przyjęcia oraz archiwizacji deklaracji, nie stanowią wystarczającej przesłanki uzasadniającej wprowadzenie wspólnej deklaracji. Idea zmniejszenia ilości dokumentacji, o ile sama w sobie jest zasadna i godna pochwały, nie może być stawiana na szali i pociągać za sobą tak doniosłych zmian w strukturze podstawowej opieki zdrowotnej, i stać się przyczyną „przyporządkowywania i współzależności” pielęgniarek POZ i położnych POZ do lekarzy POZ. Ustawodawca mówi o współpracy pomiędzy lekarzem POZ a pielęgniarką POZ i położną POZ, i dlatego trzeba budować rozwiązania, także legislacyjne, które będą tę zasadę urzeczywistniać i sprzyjać rozwojowi tej współpracy.

Nie sposób również zgodzić się ze stwierdzeniem, iż planowane zmiany nie będą miały wpływu na mikro, małych i średnich przedsiębiorców. Powyższe argumenty świadczą o rzeczywistym zagrożeniu dla funkcjonowania dużej liczby obecnie działających praktyk pielęgniarek POZ i położnych POZ, stanowiących w głównej mierze mikroprzedsiębiorstwa. Ponadto, w naszej ocenie, proponowane regulacje stanowić będą usankcjonowanie praktyk, które należy ocenić jako naruszające zasady konkurencyjności w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Natomiast, Narodowy Fundusz Zdrowia jest obowiązany zapewnić równe traktowanie wszystkich świadczeniodawców (art. 134 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 z późn. zm.)

Pragniemy także nadmienić, iż: 

Środowisko pielęgniarek oraz położonych wielokrotnie sygnalizowało szereg wątpliwości oraz zagrożeń związanych z wprowadzeniem wspólnej deklaracji. Dotychczasowa konstrukcja legislacyjna, umożliwiająca pacjentowi wybór świadczeniodawcy usług medycznych POZ, zostanie de facto zachowana poprzez dopuszczoną przepisami prawa praktykę „przejmowania” pacjentów przez lekarzy POZ. Intencja ustawodawcy, jaką była wolność wyboru przez pacjenta stanie się w praktyce tylko jedynie ustawowym zapisem, który w praktyce pozostanie martwy. Sytuacje w których warunkiem przyjęcia pacjenta do lekarza POZ było podpisanie deklaracji pielęgniarki POZ oraz położnej POZ współpracującej z danym lekarzem POZ, zdarzały się niejednokrotnie, a wręcz powszechnie. O czym wielokrotnie już informowałyśmy wiele podmiotów, w tym Ministra Zdrowia.

Wprowadzenie wspólnych deklaracji przyczyni się tylko do utwierdzania starych reguł organizacyjnych podstawowej opieki zdrowotnej oraz na pewno nie przyczyni się do przemodelowania formy współpracy lekarza POZ z pielęgniarkami POZ oraz położnymi POZ.

Proponowane rozwiązania po raz kolejny budzą ogromny niepokój w środowisku pielęgniarek POZ i położnych POZ i podważają nasze zaufanie do władzy publicznej, od której spodziewany się przemyślanej, dobrej i stabilnej legislacji. Niniejszy sprzeciw jest wyrazem wspólnego stanowiska całego środowiska pielęgniarek i położonych rodzinnych w kraju.

W związku z powyższym, wnosimy o przygotowanie nowych jednoznacznie brzmiących wzorów deklaracji wyboru – umożliwiających świadczeniobiorcy realizację jego ustawowego prawa do świadomego i swobodnego wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ oraz położnej POZ (art. 9 u.p.o.z.). Proponowane w projekcie rozporządzenia wdrożenie wspólnej deklaracji jest zaplanowane na dzień 1 stycznia 2025 r., nie mniej jednak stanowczo żądamy podjęcia niezwłocznie pracy w tym zakresie, przy czynnym udziale przedstawicieli środowisk pielęgniarek POZ i położnych POZ. Ze swojej strony deklarujemy pomoc i współpracę.