NIK: holistyczna opieka nad seniorami w Polsce nie istnieje

Opieka medyczna dla osób w podeszłym wieku powinna oferować pacjentowi holistyczne podejście multidyscyplinarnego zespołu fachowców. W taki sposób jest to zorganizowane w większości krajów tzw. „starej Unii” i przynosi wymierne korzyści. A w Polsce system nie zapewnia seniorom prawidłowej i wystarczającej pomocy – takie są wyniki raportu Najwyższej Izby Kontroli.

Geriatria, czyli medycyna zajmująca się problemami zdrowotnymi osób starszych, w Polsce jest ciągle słabo doceniana. Podstawą podejścia geriatrycznego jest ocena funkcji pacjenta w zakresie poszczególnych narządów i całego organizmu, a w mniejszym stopniu skoncentrowanie się na leczeniu poszczególnych chorób. Innymi słowy: chodzi o to, by pacjent jak najdłużej zachowywał sprawność w życiu codziennym oraz nie cierpiał. Zespół geriatryczny, oprócz lekarza geriatry i ewentualnie innych specjalności, powinien składać się także z pielęgniarki, fizjoterapeuty i psychologa, a często również pracownika socjalnego.

Główne korzyści takiego podejścia dla pacjenta to:

wydłużenie życia zmniejszenie ryzyka śmierci (o 22 proc. po 12 miesiącach od interwencji szpitalnej, o 14 proc. dla wszystkich);
zwiększenie prawdopodobieństwa dalszego mieszkania w swym domu (o 47 proc. po 12 miesiącach od interwencji szpitalnych, o 26 proc. dla wszystkich);
zmniejszone ryzyko ponownego przyjęcia do szpitala (o 12 proc.); większa szansa poprawy stanu funkcjonalnego po interwencji szpitalnej (o 72 proc.).

Najczęściej stwierdzane choroby lub problemy pacjentów w starszym wieku to:

nadciśnienie tętnicze (60 proc.),
depresja (52 proc.),
nietrzymanie moczu (48 proc.),
upadki (41 proc.),
otępienie (35 proc.),
cukrzyca (31 proc.),
niewydolność serca (27 proc.),
choroba wrzodowa (22 proc.),
niedożywienie białkowo-energetyczne (20 proc.),
majaczenie (19 proc.),
zespoły jatrogenne (17 proc.),
przewlekła choroba nerek (17 proc.),
choroba Parkinsona (16 proc.)
nowotwory (9 proc.)

Geriatria w ocenie NIK

Analiza NIK dotyczyła okresu od 1 stycznia 2017 r. do 6 października 2021 r. Wynika z niej, że Minister Zdrowia, który ma możliwość określenia standardów postępowania w różnych dziedzinach medycyny, w przypadku geriatrii nie skorzystał z tego uprawnienia.

"Nie określił w drodze rozporządzenia standardów postępowania w opiece geriatrycznej, pomimo że powołany przy Ministrze Zdrowia Zespół do Spraw Gerontologii w 2013 r. opracował takie standardy, a sam Minister Zdrowia w roku 2009 uznał geriatrię za priorytetową dziedzinę medycyny" – czytamy w raporcie NIK.

Opracowanie takich standardów miało na celu:

poprawę jakości opieki nad pacjentem geriatrycznym przez prezentację modelu/wzorca oceny stanu pacjenta geriatrycznego i opieki geriatrycznej (kompleksowość i fachowość świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu geriatrii),
poprawę dostępności do kwalifikowanych świadczeń geriatrycznych,
uproszczenie procedur diagnostycznych dla pacjentów geriatrycznych i zredukowanie liczby wizyt specjalistycznych, ograniczenie polipragmazji (stosowania wielu leków), a także odciążenie opiekuna;
optymalizację organizacji i ekonomizację wydatków na opiekę nad osobami starszymi

Utrudniony dostęp do lekarzy

Z raportu NIK wynika, że starsi mieszkańcy, zwłaszcza w niektórych województwach, mieli znacznie utrudniony dostęp do opieki geriatrycznej. W woj. warmińsko-mazurskim nie zorganizowano ani jednego oddziału geriatrycznego, a w podlaskim i zachodniopomorskim zaledwie po jednym.

NIK twierdzi, że działania podejmowane w tym zakresie przez Ministerstwo Zdrowia, oddziały wojewódzkie NFZ oraz Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji były nieskoordynowane i fragmentaryczne, a w efekcie okazały się niewystarczające (w resorcie powołano nawet Zespół do spraw Zdrowotnej Polityki Senioralnej, który jednak – według NIK - nie podjął żadnej działalności, a w Instytucie Narodową Radę Geriatrii i Gerontologii, która po raz ostatni spotkała się w 2016 r.).

„W efekcie wciąż nie ma przepisów określających standardy opieki geriatrycznej, a także jej organizacji i funkcjonowania, które mogłyby poprawić jakość i dostępność takich świadczeń. Całościowa Ocena Geriatryczna (COG), której głównym celem jest ocena stanu pacjenta i zaplanowanie całościowej terapii, a także rehabilitacji była w pełni stosowana jedynie w połowie badanych szpitali” – czytamy w raporcie Izby.

Kontrola przeprowadzona przez NIK pokazała, że w pięciu województwach najważniejsze wskaźniki dotyczące dostępności leczenia geriatrycznego nie zmieniły się, albo się wręcz pogorszyły (liczba oddziałów szpitalnych, poradni, personelu, a także współczynnik określający liczbę mieszkańców w wieku powyżej 60 lat przypadających na jednego geriatrę). Największe braki pod tym względem występowały w województwie świętokrzyskim, gdzie jeden specjalista miał pod opieką ponad 60 tys. seniorów. Najlepiej zorganizowano opiekę geriatryczną w województwie śląskim, ale to właśnie tam pacjenci czekali na pomoc najdłużej, nawet ponad dwa miesiące. To pokazuje, zdaniem NIK, że seniorzy chętnie z niej korzystają, jeśli jest dostępna w pobliżu ich miejsca zamieszkania.

W 2020 r. najwięcej oddziałów geriatrycznych - 14 - funkcjonowało w województwie śląskim. Najmniej takich oddziałów zorganizowano w województwach podlaskim i zachodniopomorskim - po jednym, a w województwie warmińsko-mazurskim - żadnego. W kolejce do geriatry nie musieli czekać natomiast pacjenci w województwie świętokrzyskim, zarówno w przypadkach pilnych jak i stabilnych.

W sumie 1 września 2021 r. dla pacjentów 65+ dostępnych było w całej Polsce zaledwie 1140 łóżek geriatrycznych, a to 15 proc. prognozowanych potrzeb. By w 2029 r. osiągnąć zakładany w Mapie potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla Polski, liczba łóżek musiałby wzrosnąć do tego czasu blisko siedmiokrotnie.

Także poradni geriatrycznych było w 2020 r. najwięcej w województwie śląskim - 17 (o jedną mniej w porównaniu do 2017 r.), a także w woj. małopolskim -13 i w mazowieckim -10. Najmniej, po 2 poradnie zorganizowano w województwach: warmińsko-mazurskim, podkarpackim i w świętokrzyskim.
We wszystkich województwach objętych kontrolą w priorytetach dla regionalnej polityki zdrowotnej wskazywano na potrzebę rozwoju opieki geriatrycznej. Jak twierdzi NIK, nie znalazło to jednak odzwierciedlenia w wysokości środków przeznaczanych na finansowanie świadczeń geriatrycznych. W badanym okresie wszystkie kontrolowane oddziały przeznaczyły na ten cel w sumie 90,5 mln zł, z tego 86,2 mln zł na leczenie szpitalne (ze względu na tworzenie w tym czasie sieci szpitali, dane są jedynie szacunkowe) oraz 4,3 mln zł na świadczenia oferowane w poradniach.

Lekarze nie są zainteresowani specjalizacją z geriatrii

Kluczowym i dotychczas nierozwiązanym problemem w rozwoju geriatrii jest zbyt mała liczba specjalistów w tej dziedzinie. Z ekspertyzy przygotowanej dla NIK wynika, że w krajach Unii Europejskiej liczba geriatrów przypadająca na milion mieszkańców wynosi od 16 do 50, w Polsce - 12,8.

30 czerwca 2021 r. mieliśmy - wg informacji Naczelnej Izby Lekarskiej - 518 aktywnych zawodowo geriatrów, najwięcej – 102 - w województwie śląskim. Przez pięć ostatnich lat (do lipca 2021) specjalizację ukończyło w całym kraju zaledwie 101 lekarzy, a zainteresowanie tą dziedzina medycyny spada. I to, mimo, że od 2004 r. jest uznawana w Polsce za priorytetową, a liczba dostępnych miejsc specjalizacyjnych wzrosła. W latach 2017-2019 w całym kraju wybrało ją zaledwie dwóch rezydentów, w 2020 r. trzech, a w 2021 r. tylko jeden.

Stąd też w 2017 r. wśród aktywnych zawodowo geriatrów 52 proc. stanowili lekarze w wieku powyżej 50. roku życia, w 2018 r. – 55%, a w 2019 r. i w 2020 r. już 56 proc.

Z kontroli NIK wynika, że lekarze zatrudnieni w kontrolowanych placówkach na kontraktach często wykonywali swoje obowiązki nieprzerwanie przez ponad 24 godziny (najczęściej od 31 do 35 godzin), a w skrajnych przypadkach 120, 150 a nawet 240 godzin bez przerwy, co zdaniem NIK mogło negatywnie wpływać na jakość wykonywanych przez nich zadań i stwarzać zagrożenie – i dla pacjentów, i dla samych lekarzy. W przeciwieństwie do pracowników etatowych, w przypadku osób zatrudnionych na kontraktach nie obowiązują bowiem przepisy dotyczące norm i wymiaru czasu pracy.

Brakuje pielęgniarek geriatrycznych

Jak pokazała kontrola przeprowadzona przez NIK, w badanych okresie brakowało nie tylko lekarzy geriatrów, ale także pielęgniarek mających kwalifikacje w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego lub zachowawczego, internistycznego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych, opieki długoterminowej, opieki paliatywnej, lub będących w trakcie takich specjalizacji. W badanym okresie wymogu dotyczącego zatrudnienia na oddziale geriatrycznym odpowiedniej liczby pielęgniarek nie spełniało 60 proc. kontrolowanych szpitali (sześć na 10).

Największy niedobór pod tym względem występował w województwie lubuskim, w którym nie pracowała żadna pielęgniarka z taką specjalizacją oraz w województwie wielkopolskim, gdzie pracowały tylko trzy. Zatrudnianie mniejszej liczby pielęgniarek niż określone minimum, zwłaszcza w sytuacji sprawowania przez nie opieki nad często niesamodzielnymi pacjentami w podeszłym wieku, mogło powodować zagrożenie dla ich bezpieczeństwa.

Niedobór lekarzy i pielęgniarek ze specjalizacją z geriatrii był szczególnie widoczny w przypadku zestawienia w pięciu kontrolowanych województwach liczby dostępnego personelu medycznego z liczbą mieszkańców w wieku powyżej 60 lat. W badanym okresie najtrudniejsza pod tym względem sytuacja była w Świętokrzyskiem, gdzie jeden geriatra przypadał na ponad 60 tys. mieszkańców.

Według byłego konsultanta krajowego profesora Tomasza Kostki, docelowa liczba geriatrów powinna wynosić w Polsce 3 tys. Jego zdaniem, biorąc pod uwagę zauważalne od 2017 r. zahamowanie zainteresowania lekarzy tą specjalizacją, bez zmiany obowiązujących schematów wyceny świadczeń i rozwiązań organizacyjnych wdrażanych na poziomie rządu, parlamentu, Ministerstwa Zdrowia i NFZ, nie będzie możliwe nawet częściowe zmniejszenie tego deficytu.

Wnioski NIK dla Ministra Zdrowia:

stworzenie systemu wsparcia organizacyjnego i finansowego dla podmiotów leczniczych, sprzyjającego podejmowaniu decyzji o utworzeniu nowych oddziałów i poradni geriatrycznych;
zwiększenie atrakcyjności specjalizacji w dziedzinie geriatrii, co wpłynie na zwiększenie zainteresowania lekarzy wyborem tej specjalizacji;
wprowadzenie do stosowania w drodze przepisów powszechnie obowiązujących standardów organizacyjnych opieki geriatrycznej, na podstawie delegacji przewidzianej w art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej.

Smutne statystyki, społeczeństwo się starzeje

Jak ważne jest to, by geriatria rzeczywiście stała się priorytetową dziedziną medycyny, pokazują statystyki. Od 30 lat obserwujemy w Polsce spowolnienie rozwoju demograficznego i znaczące zmiany w strukturze wieku jej mieszkańców. Z danych GUS wynika, że na koniec 2021 r. liczba ludności wyniosła ok. 38,3 mln, w tym 22,3 proc. stanowiły osoby w wieku poprodukcyjnym (60 lat i więcej), w 2020 r. było to 16,8 proc. Z kolei prognoza rozwoju demograficznego pokazuje, że w 2050 r. ponad 32 proc. Polaków będzie miało 65 lat lub więcej.

Wg przewidywań GUS, do około 2040 roku, proces starzenia się ludności najsilniej dotknie województwa podkarpackie, warmińsko-mazurskie i podlaskie, najłagodniej będzie przebiegał w województwach mazowieckim oraz łódzkim i pomorskim. W efekcie „najmłodszymi” regionami będą wówczas pomorskie i wielkopolskie oraz mazowieckie i małopolskie, czyli województwa z silnym rynkiem pracy oraz zapleczem naukowo-badawczym i akademickim. „Najstarszym” regionem pozostaną: województwo opolskie, a także świętokrzyskie, podlaskie i łódzkie.

Kontrola została podjęta z inicjatywy własnej NIK, była realizowana od 7 czerwca 2021 r. do 6 października 2021 r. Objęła lata 2017–2021. Kontrolą objęto: Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, pięć oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia oraz 12 świadczeniodawców z województw: lubuskiego, łódzkiego, śląskiego, świętokrzyskiego, wielkopolskiego.