Dziś weszło w życie rozporządzenie MZ w sprawie leczenia krwią i jej składnikami w podmiotach leczniczych – które zapisy są ważne dla pielęgniarek i położnych? 

Opublikowane 6 listopada br. rozporządzenie MZ porządkuje:

1. sposób i organizację leczenia krwią w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami, zwanych dalej „podmiotami leczniczymi”, w tym zadania kierownika podmiotu leczniczego, ordynatora albo lekarza kierującego oddziałem oraz lekarzy, pielęgniarek i położnych;

2. organizację banku krwi oraz pracowni serologii lub pracowni immunologii transfuzjologicznej podmiotu leczniczego, a także sposób sprawowania nadzoru nad działaniem banku krwi oraz pracowni serologii lub pracowni immunologii transfuzjologicznej w tym podmiocie leczniczym, w tym wymagane kwalifikacje i doświadczenie kierownika banku krwi lub pracowni serologii lub pracowni immunologii transfuzjologicznej oraz jego zadania;

3. sposób prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia krwią i jej składnikami;

4. sposób zapewnienia dostępu do badań z zakresu immunologii transfuzjologicznej.

Jaki jest zakres odpowiedzialności pielęgniarki/położnej?

Pielęgniarka lub położna jest odpowiedzialna za:

1. czynności związane z pobieraniem próbek krwi od pacjentów;
2. identyfikację biorcy krwi, na podstawie danych, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 1 i 2 (czyli identyfikacji pacjenta oraz porównaniu jego imienia i nazwiska, numeru PESEL lub daty urodzenia z danymi zawartymi w wyniku próby zgodności) lub identyfikacji pacjenta opisanego symbolem NN, symbolem płci oraz porównanie przypisanego numeru księgi głównej lub niepowtarzalnego numeru identyfikacyjnego pacjenta z danymi zawartymi w wyniku grupy krwi lub wyniku próby zgodności) i kontrolę dokumentacji medycznej przed przetoczeniem;
3. obserwację biorcy krwi w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu, niezwłoczne informowanie lekarza o objawach występujących w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu mogących świadczyć o niepożądanych reakcjach, w tym poważnych niepożądanych reakcjach;
4. przekazywanie wypełnionego i podpisanego przez lekarza zlecenia na badania immunohematologiczne oraz badania kwalifikujące do podania immunoglobuliny anty-RhD oraz zamówienia na krew lub jej składniki do banku krwi lub właściwego centrum;
5. prawidłowe udokumentowanie zabiegu przetoczenia;
6. niezwłoczne informowanie lekarza o niepożądanych zdarzeniach, w tym poważnych niepożądanych zdarzeniach. 

 

Lista uprawnionych do dokonywana przetoczeń 

Naczelna pielęgniarka lub położna lub osoba nadzorująca pracę pielęgniarek lub położnych, w porozumieniu z ordynatorem lub inną osobą kierującą jednostką lub komórką organizacyjną zakładu leczniczego, ustala imienną listę pielęgniarek lub położnych uprawnionych do dokonywania przetoczeń i czynności związanych z tym zabiegiem, posiadających zaświadczenie o odbyciu szkolenia i przedstawia do zatwierdzenia  kierownikowi podmiotu leczniczego. O szkoleniach w centrach krwiodawstwa i terminach ważności dokumentów pisaliśmy w artykule: Czy masz aktualne zaświadczenie o szkoleniu z przetaczania krwi i jej preparatów?

Dokumentacja, czyli gdzie piszemy:

Rozporządzenie określa dokumentację, gdzie odnotowujemy przetoczenia krwi i jej preparatów. Są to:

- książka raportów pielęgniarskich – zamieszczamy informacje o zabiegu przetoczenia i niepożądanych zdarzeniach i niepożądanych reakcjach, w tym poważnych niepożądanych zdarzeniach i poważnych niepożądanych reakcjach, mających miejsce w trakcie przetoczenia lub bezpośrednio po przetoczeniu (poza tym adnotacje powinny znaleźć się w  historii choroby, książce transfuzyjnej,  karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego pacjenta)

- książka transfuzyjna – wpisu dokonuje pielęgniarka lub położna, przy czym każdy wpis musi być sprawdzony przez lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie i potwierdzony. Potwierdzenie obejmuje wskazanie imienia, nazwiska lekarza, tytułu zawodowego, specjalizacji, numeru prawa wykonywania zawodu oraz czytelny podpis.

Lekarz wypisuje zamówienie indywidualne na krew lub jej składniki i co dalej…

Bezpośrednio przed pobraniem krwi na próbę zgodności osoba pobierająca dokonuje jednoznacznej identyfikacji i weryfikacji tożsamości pacjenta. Na etykiecie probówki, w obecności pacjenta, na podstawie danych uzyskanych od pacjenta, a jeżeli jest to niemożliwe – danych uzyskanych na podstawie stosowanego w podmiocie leczniczym znaku identyfikacyjnego, wpisuje się następujące dane:

1) nazwisko i imię pacjenta (wielkimi literami);

2) numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL – datę urodzenia pacjenta;

3) datę i godzinę pobrania próbki krwi.

Lekarz i uprawniona do tego pielęgniarka lub położna, którzy dokonali oceny zgodności krwi lub jej składnika z grupą krwi biorcy krwi, składają swój podpis na wyniku próby zgodności wraz z datą i godziną dokonania oceny lub na innym dokumencie wydanym przez bank krwi jednoznacznie wskazującym, dla kogo dany składnik krwi jest przeznaczony.

W przypadku przetaczania składnika krwi niewymagającego przed podaniem wykonania próby zgodności: osocza, KKP oraz krioprecypitatu, lekarz i uprawniona do tego pielęgniarka albo położna składają swój podpis na druku rozchodu, który jest wydawany ze składnikiem krwi, z datą i godziną oraz umieszczają adnotację dokonania oceny prawidłowości doboru składnika w historii choroby pacjenta.

Uwaga: Datę i godzinę rozpoczęcia przetoczenia zawartości każdego pojemnika należy wpisać w książce transfuzyjnej, w wyniku  próby zgodności oraz w karcie znieczulenia ogólnego, jeżeli obowiązuje, a na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii – w karcie obserwacji pacjenta, oraz w dokonanej ocenie zgodności z wynikiem grupy krwi pacjenta.

Wynik próby zgodności, jeżeli jest wymagany, oraz wynik grupy krwi muszą być dostępne podczas przetoczenia.

 

Preparaty KKP, KKcZ, KPK, FFP …  - ile czasu na przetoczenie?

Przetoczenie KKP, rozmrożonego osocza oraz rozmrożonego krioprecypitatu należy rozpocząć niezwłocznie po ich wydaniu z banku krwi.

Przetoczenie KKCz, KPK i KG należy rozpocząć nie później niż w okresie 30 minut od ich wydania z banku krwi.

Nie pobieramy poszczególnych jednostek krwi hurtem, lecz: „pojedyncze jednostki krwi lub jej składników należy sukcesywnie pobierać z banku krwi”. Są jednak wyjątki: można wydawać jednorazowo więcej niż jedną jednostkę krwi lub jej składników, pod warunkiem że będą one przechowywane w oddziale w warunkach wymaganych dla danego składnika krwi. Proces przechowywania musi być poddawany systematycznej kontroli bieżącej.

Jeżeli przewiduje się, że czas do rozpoczęcia przetoczenia KKCz lub KPK będzie dłuższy niż 30 minut od wydania z banku krwi, należy je przechowywać w chłodziarce przeznaczonej wyłącznie do tego celu, w temperaturze od 2°C do 6°C, przy czym temperaturę w chłodziarce należy sprawdzać i zapisywać co najmniej 3 razy w ciągu doby (co 8 godzin).

Nie można przetaczać jednej jednostki krwi pełnej lub KKCz dłużej niż 4 godziny, a jednej jednostki KKP, osocza albo krioprecypitatu – dłużej niż 30 minut.

Uwaga! Zestawy do przetaczania krwi i jej preparatów są inne niż zestawy do przetaczania płynów infuzyjnych !

 

Jak postępujemy z pojemnikami po przetoczeniu krwi i jej preparatów?

Pojemniki z pozostałością składnika krwi po przetoczeniu wraz z zestawami do przetoczenia, opisane nazwiskiem i imieniem pacjenta oraz datą i godziną przetoczenia, należy przechowywać w temperaturze od 2°C do 6°C przez 72 godziny w specjalnie do tego celu przeznaczonej chłodziarce, a następnie zutylizować w sposób uniemożliwiający pozyskanie danych osobowych pacjenta przez osoby nieuprawnione.

Działania w trakcie przetaczania krwi:

Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie jest obecny w chwili rozpoczęcia przetoczenia zawartości każdego pojemnika z krwią lub jej składnikami. Temperaturę, tętno i ciśnienie tętnicze krwi pacjenta należy zmierzyć:

·      bezpośrednio przed przetoczeniem,

·      po 15 minutach od rozpoczęcia przetoczenia każdej jednostki krwi lub jej składnika

·      po zakończeniu przetoczenia.

 Pacjentowi należy udzielić informacji o konieczności niezwłocznego zgłoszenia każdego niepokojącego objawu, w szczególności:

·      dreszczy,

·      wysypki,

·      zaczerwienienia skóry,

·      duszności

·      bólu kończyn lub okolicy lędźwiowej.

Lekarz lub pielęgniarka zwracają szczególną uwagę na pacjentów, którzy są nieprzytomni. Pogorszenie stanu ogólnego pacjenta, w szczególności w okresie od 15 do 20 minut od rozpoczęcia przetaczania każdej jednostki krwi lub jej składnika, może być objawem niepożądanej reakcji, o której świadczą:

·      obniżenie ciśnienia tętniczego,

·      nieuzasadnione krwawienie, które może być następstwem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

·      hemoglobinuria lub oliguria, które mogą być pierwszym objawem ostrej hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej.

 

Do wczesnych poważnych niepożądanych reakcji, których objawy występują w okresie 24 godzin od przetoczenia, zalicza się w szczególności:

·      reakcję hemolityczną;

·      zakażenie bakteryjne;

·      reakcję alergiczną lub anafilaktyczną;

·      ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc, zwane dalej „TRALI”;

·      duszność poprzetoczeniową;

·      niehemolityczną reakcję gorączkową;

·      poprzetoczeniowe przeciążenie krążenia (TACO).

 

Do opóźnionych niepożądanych reakcji zalicza się w szczególności:

·      reakcję hemolityczną;

·      poprzetoczeniową skazę małopłytkową;

·      poprzetoczeniową chorobę przeszczep przeciw biorcy (TA-GvHD);

·      przeniesienie biologicznych czynników chorobotwórczych.

 

W przypadku gdy potwierdzi się podejrzenie, że objawy wskazują na wystąpienie poważnej niepożądanej reakcji, należy niezwłocznie:

1. sprawdzić:

·      dane na wszystkich pojemnikach z przetaczaną krwią lub jej składnikami,

·      wynik próby zgodności i wynik grupy krwi pacjenta,

·      dane identyfikujące pacjenta

2. pobrać próbki krwi od pacjenta z innego miejsca wkłucia niż miejsce, w którym dokonywano przetoczenia, w celu wykonania badań:

a) immunohematologicznych w zakresie ustalonym z pracownią badań konsultacyjnych centrum, a w przypadku podejrzenia TRALI – w zakresie ustalonym przez jednostkę organizacyjną publicznej służby krwi,

b) bakteriologicznych (na posiew); objętość próbki krwi i rodzaj pojemnika z podłożem bakteriologicznym określa pracownia mikrobiologiczna wykonująca badania dla podmiotu leczniczego;

3. powiadomić pracownię immunologii transfuzjologicznej, która wykonywała badania przed przetoczeniem; pracownia kontroluje dokumentację i ponownie wykonuje badania grupy krwi biorcy krwi i krwi dobranej do przetoczenia, a wyniki badań przekazuje do lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie;

4. powiadomić właściwe centrum, pod którego nadzór specjalistyczny podlega terytorialnie dany podmiot leczniczy, w celu dalszego przeprowadzania badań; właściwe centrum dla podmiotu leczniczego powiadamia centrum, z którego otrzymano składniki krwi, o wystąpieniu poważnej niepożądanej reakcji lub poważnego niepożądanego zdarzenia;

5. przesłać do działu lub pracowni immunologii transfuzjologicznej właściwego centrum:

a) wszystkie próbki krwi pacjenta oraz krwi dobieranej do przetoczenia znajdujące się w pracowni immunologii transfuzjologicznej,

b) próbki krwi pacjenta pobrane do badań immunohematologicznych po przetoczeniu,

c) w przypadku podejrzenia TRALI – próbki krwi wraz ze zgłoszeniem niepożądanej reakcji lub zdarzenia, (którego wzór jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia);

6. przesłać do pracowni mikrobiologicznej uzgodnionej z właściwym centrum:

a) pobrane po przetoczeniu próbki krwi pacjenta,

b) wszystkie pojemniki z resztkami przetaczanej krwi lub jej składników; pracownia mikrobiologiczna po pobraniu z pojemników próbek krwi do badań przesyła je do działu lub pracowni immunologii transfuzjologicznej właściwego centrum;

7. w przypadku wystąpienia duszności poprzetoczeniowej – przeprowadzić badania w celu diagnostyki TRALI: badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie CRP (białko C-reaktywne) w surowicy;

8. przesłać do właściwego centrum zgłoszenie niepożądanej reakcji wypełnione przez lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie.

W przypadku gdy niepożądana reakcja wystąpi po zakończonym przetoczeniu, należy powiadomić lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie i postępować zgodnie z przepisami 4–8.

źródło: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 października 2017 r. w sprawie leczenia krwią i jej składnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne