Zalecenia PTD 2019 — podsumowanie najważniejszych zmian

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) corocznie, od 2005 roku przygotowuje i publikuje zalecenia dotyczące postępowania z chorymi na cukrzycę. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zbioru wytycznych był w 2004 roku prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został prof. Władysław Grzeszczak, który pełnił tę funkcję w latach 2005–2011, w następnej kadencji obowiązki te przejął kolejny Prezes PTD w latach 2011–2015 prof. Leszek Czupryniak.

Zalecenia to praca zespołowa grupy ekspertów z wielu dyscyplin klinicznych, która liczy obecnie prawie 50 osób. Zalecenia odnoszą się do wielu kluczowych aspektów opieki klinicznej nad chorymi z cukrzycą. Poszczególne rozdziały przygotowywane były przez podzespoły koordynowane przez liderów. Praca Zespołu Ekspertów ma przyczynić się do poprawy w zakresie prewencji, diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz jej powikłań w Polsce. Postęp w diabetologii, wyniki kolejnych badań klinicznych i eksperymentalnych, dane z obserwacji epidemiologicznych oraz rejestrów diabetologicznych znajdują odzwierciedlenie w Zaleceniach PTD.

Powoduje to, że corocznie pojawiają się pewne modyfikacje i nowe treści. Jest dobrą praktyką, że od początku prowadzone zgodnie z zasadami EBM Zalecenia PTD wymagają tylko nieznacznej ewolucji związanej z nową wiedzą płynącą z rzetelnych, opartych na dowodach naukowych badań, mających istotne implikacje w praktyce klinicznej.

Podsumowanie najważniejszych zmian w Zaleceniach PTD na rok 2019

W rozdziale 2 uaktualniony przegląd badań dotyczących zapobiegania lub opóźnienia wystąpienia cukrzycy wskazuje, że korzyści ze zwiększenia aktywności fizycznej odnoszą wszyscy, bez względu na wiek, przy czym najwyższa skuteczność takiej interwencji stwierdzana jest u osób po 60 roku życia.

W rozdziale 4 zmieniono docelowe wartości ciśnienia tętniczego krwi, wcześniej rekomendowane < 140/90 mm Hg, aktualnie rekomendowany jest cel ogólny < 130/80 mm Hg, przy czym u osób < 65 roku życia rekomendowane jest utrzymywanie ciśnienia skurczowego w zakresie 120–129 mm Hg. U osób w wieku podeszłym zalecane jest ciśnienie skurczowe 130–140 mm Hg.

W rozdziale 5 zaktualizowano wytyczne odnoszące się do organizacji opieki medycznej nad chorym na cukrzycę. Dokonane zmiany uwzględniają wspólne ustalenia diabetologów, specjalistów medycyny rodzinnej, specjalistów diabetologii i endokrynologii dziecięcej oraz pielęgniarek i przedstawicieli organizacji pacjentów.

W rozdziale 6 podkreślono, że optymalna redukcja masy ciała przynosząca wymierną poprawę kontroli glikemii powinna wynosić co najmniej 7%. Wszystkim chorym na cukrzycę z nadwagą lub otyłością zalecana jest kontrola wielkości porcji posiłków. Zamieszczono dodatkową rekomendację dotyczącą spożycia tłuszczów, z preferencją tłuszczu roślinnego, z wyjątkiem tłuszczu palmowego i kokosowego. Po raz pierwszy zalecono suplementację witaminy B12 u pacjentów leczonych długotrwale metforminą, u których potwierdzony został jej niedobór.

W rozdziale 7 w zaleceniach odnoszących się do diagnostyki depresji, której występowanie wśród chorych na cukrzycę jest częste, a jej obecność pogarsza przebieg leczenia, uwzględniono dane z oceny psychometrycznych właściwości polskiej wersji Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta-9 dla osób dorosłych. Dane te wskazują, że wynik > 12 odzwierciedla duże ryzyko epizodu depresji (czułość 82%, specyficzność 89%).

W rozdziale 8, dotyczącym edukacji terapeutycznej chorych na cukrzycę, dokonano głównie zmian edytorskich, czyniąc przekaz prostszym. Zdefiniowano zespół terapeutyczny, w którego skład oprócz pacjenta i jego bliskich wchodzą lekarz, pielęgniarka, edukator ds. diabetologii, dietetyk, psycholog.

W rozdziale 9 w postępowaniu u dorosłych z cukrzycą typu 1, uwzględniono wyniki badań klinicznych wskazujących na korzyści ze stosowania inhibitorów SGLT-2 w tej grupie chorych. Skojarzenie z insulinoterapią flozyn może prowadzić do poprawy kontroli glikemii i redukcji masy ciała w cukrzycy typu 1. Podkreślono, iż leki z tej grupy nie zostały dotychczas zarejestrowane do leczenia wspomagającego cukrzycy typu 1, a ich stosowanie może

wiązać się z ryzykiem normoglikemicznej kwasicy ketonowej, zwłaszcza przy znaczącej redukcji dobowej dawki insulin.

W rozdziale 10 dokonano zmian, uwzględniając opublikowane w ostatnim roku wyniki randomizowanych badań klinicznych oraz nowe zalecenia amerykańskiego i europejskiego towarzystwa diabetologicznego. W pierwszym etapie leczenia lekiem z wyboru pozostaje metformina. Przy wyborze leku przeciwhiperglikemicznego na drugim etapie leczenia uwzględniać powinno się schorzenie towarzyszące, w pierwszym rzędzie zdiagnozowaną chorobę układu sercowo-naczyniowego oraz przewlekłą chorobę nerek, a także współistnienie otyłości, ryzyko hipoglikemii oraz możliwości finansowe pacjenta. U pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego powinno się rozważyć w pierwszej kolejności zastosowanie preparatów o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe. Efekt ten wykazano w przypadku niektórych leków z grupy agonistów receptora GLP-1 i niektórych inhibitorów SGLT-2. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, obejmującą spadek filtracji kłębuszkowej i/lub zwiększoną utratę białek w moczu, należy preferować wybór leków z obu tych grup, w pierwszym rzędzie flozyn, o ile nie ma przeciwskazań do ich stosowania, w następnej kolejności agonistów receptora GLP-1, ze względu na wykazane działanie nefroprotekcyjne obu tych klas leków. Inhibitory SGLT-2 są też preferowane przy współistniejącej niewydolności serca. Także w przypadku współistnienia otyłości wskazane jest preferowanie leków z grupy agonistów receptora GLP-1 lub inhibitorów SGLT-2. Przy dużym ryzyku hipoglikemii należy rozważyć te same grupy leków oraz inhibitor DPP-4 lub agonistę PPAR-gamma. Przy braku refundacji nowych leków przeciwhiperglikemicznych w Polsce grupami leków najłatwiej dostępnymi pod względem ekonomicznym są pochodne sulfonylomocznika i agonista PPAR-gamma.

W rozdziale 11 dokonano zmian edytorskich, porządkując nomenklaturę. Ponadto zmieniono wskazanie do intensyfikacji insulinoterapii przy stosowaniu insuliny bazowej w jednym wstrzyknięciu z > 30 j. na powyżej 0,3–0,5 j./kg m.c. Zamieszczono także rycinę z algorytmem wielu rozwiązań insulinoterapii w cukrzycy typu 2.

W rozdziale 12 wprowadzono szereg zmian. Aktualizacje dotyczą między innymi celu kontroli ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Zalecaną wartością ciśnienia skurczowego jest poniżej 130 mm Hg, przy dążeniu u osób w wieku poniżej 65 lat do wartości 130 mm Hg (a w przypadku dobrej tolerancji — poniżej 130 mm Hg ze względu na korzyści związane z redukcją ryzyka wystąpienia udaru mózgu). W zakresie ciśnienia rozkurczowego optymalne jest uzyskanie wartości poniżej 80 mm Hg. Uwzględniając podane wyżej cele leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę, należy zarazem unikać obniżenia ciśnienia skurczowego poniżej 120 mmHg, a u chorych z przewlekłą chorobą nerek poniżej 130 mm Hg.

Kolejne zmiany dotyczą strategii leczenia nadciśnienia tętniczego. Jako ogólną zasadę należy przyjąć rozpoczynanie terapii od skojarzenia dwóch leków: inhbitora konwertazy angiotensyny (ACEI) lub antagonisty receptora angiotensynowego AT1 z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym, jednakże w przypadku występowania określonych chorób towarzyszących (np. choroby niedokrwiennej serca, przewlekłej choroby nerek i in.) skojarzenie dwóch leków może być inne.

Wskazane jest stosowanie preparatów złożonych jako poprawiających realizację zaleceń terapeutycznych (compliance). U osób w wieku bardzo zaawansowanym ( > 80 lat) lub z zespołem kruchości (frailty) uzasadnione jest rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego od monoterapii.

W rozdziale 13 dokonano zmian edytorskich. Uzupełniono tekst zaleceń o informację, że u osób z cukrzycą i obecną chorobą układu sercowo-naczyniowego dalsze obniżenie stężenia LDL-C wiąże się z większą redukcją ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Znaczące obniżenie LDL-C można uzyskać stosując inhibitory PCSK9, które mogą być użyteczne u pacjentów z cukrzycą ze współistniejącą rodzinną postacią dyslipidemii, nawracającymi incydentami sercowo-naczyniowymi i podwyższonym stężeniem LDL-C, pomimo dołączenia do maksymalnej dawki statyn drugiego leku hipolipemizującego lub nietolerancji statyn.

W rozdziale 14 ujednolicono zalecenie dotyczące postępowania w lekkiej hipoglikemii, niezależnie od modelu insulinoterapii i sposobu podawania insuliny (wstrzykiwacze, osobista pompa insulinowa). Zalecane jest spożycie 15 g glukozy i kontrola glikemii po 15 minutach. W przypadku utrzymującej się nadal hipoglikemii zalecane jest ponowne spożycie 15 g glukozy i kontrola glikemii po 15 minutach.

W rozdziale 15 dokonano jednej istotnej klinicznie modyfikacji, zalecając stosowanie w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej u osób z małą masą ciała < 50 kg nawadniania chorego według zaleceń pediatrycznych.

Pozostałe zmiany to czysto edytorskie modyfikacje tekstu.

W rozdziale 16 wprowadzono nieznaczne, ale istotne kliniczne zmiany. Zalecono po przebytym zawale serca bezterminowe stosowanie beta-blokera, a nie jak wcześniej limitowane czasem 2 lat.

W populacji chorych po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) zaleca się stosowanie podwójnej terapii antyagregacyjnej — kwas acetylosalicylowy w dawce 75–100 mg/d., i jako drugi lek prasugrel w dawce 1 × 10 mg na dobę. W przypadku braku możliwości stosowania tej formy terapii zalecany jest drugi lek antyagragacyjny klopidogrel w dawce 75 mg/d. Czas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej zależy od postaci choroby wieńcowej i rodzaju implantowanego stentu: w stabilnej chorobie leczonej stentem metalowym (BMS) — do miesiąca po zabiegu, po implantcji stentu uwalniającego (DES) — 6–12 miesięcy. U wszystkich chorych po ostrym zespole wieńcowym podwójna terapia antyagregacyjna zalecana jest przez 12 miesięcy. Wobec braku dowodów naukowych potwierdzających korzyści ze stosowania kwasów omega-3 w terapii uzupełniającej, usunięto to zalecenie.

W rozdziale 18 zamieszczono tabelę z dawkowaniem metforminy w zależności od eGFR.

W rozdziale 19 usunięto rozbieżności pomiędzy tekstem a tabelą, dotyczące przeprowadzania badania okulistycznego w zależności od stopnia zaawansowania retinopatii cukrzycowej.

W rozdziale 20 dokonano zmian edytorskich porządkujących stosowaną nomenklaturę. Doprecyzowano wskazania do przeprowadzenia badania elektromiograficznego, a mianowicie wskazano jego przydatność w przypadku: szybkiej progresji objawów, asymetrii, przewagi neuropatii ruchowej lub przy podejrzeniu przyczyny nie cukrzycowej. W zaleceniach odnoszących się do leczenia objawowego bólu neuropatycznego w somatycznej neuropatii cukrzycowej, wobec braku dowodów naukowych na celowość ich stosowania, usunięto karbamazepinę, niesterydowe leki przeciwzapalne i paracetamol. Uszeregowano leki objawowe w neuropatii bólowej według skuteczności działania.

W rozdziale 21 pojawiło się kilka drobnych zmian, które stanowią uściślenie przekazu m.in. odciążenie za pomocą opatrunku gipsowego było wskazane jako złoty standard w zespole stopy cukrzycowej; aktualnie doprecyzowano, że jest zalecane tylko w przypadkach niezakażonej, neuropatycznej stopy. We wcześniejszych Zaleceniach konieczność zastosowania terapii podciśnieniowej było wskazaniem do hospitalizacji w trybie ostro-dyżurowym. Zapis ten usunięto, gdyż aktualnie istnieją możliwości takiego leczenia w warunkach ambulatoryjnych.

W rozdziale 22 podkreślono, że stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii zmniejsza ryzyko hipoglikemii, w szczególności przy stosowaniu pomp insulinowych z funkcją automatycznego wstrzymania podaży insuliny. Wskazano przydatność wskaźnika HOMA-IR do oceny insulinooporności u dzieci i młodzieży. Poprawę efektów leczenia związane jest ze stałym stosowaniem systemów cgm tj. minimum 70% czasu. Wzmocniony został przekaz dotyczący opieki nad pacjentem leczonym przy użyciu osobistej pompy insulinowej ze wskazaniem konieczności odczytu danych z pamięci urządzeń do podaży insuliny oraz urządzeń monitorujących glikemie wraz z ich interpretacją podczas każdej hospitalizacji i porady diabetologicznej. W zaleceniach odnoszących się do leczenia ostrych stanów hiperglikemicznych wskazano, że nawadnianie można prowadzić zarówno przy użyciu 0,45% lub 0,9% NaCl.

W każdym ośrodku leczącym dzieci z cukrzycą powinien być napisany schemat postępowania w cukrzycowej kwasicy ketonowej (CKK) z wyszczególnieniem lokalnym wskazań do hospitalizacji w oddziałach intensywnej opieki medycznej uwzględniający możliwości kadrowe oddziału diabetologicznego, wyszkolenie zespołu oraz dostępność do OIOM. Wymieniono wskazania do intensywnego leczenia, którymi są: ciężka postać CKK (pH < 7,1) z długim czasem trwania objawów, z zaburzeniami krążenia, obniżonym poziomem świadomości, podwyższone ryzyko obrzęku mózgu ( wiek < 5 lat, szybko rozwijająca się kwasica, niski poziom pCO2, wysokie stężenie azotu mocznikowego) oraz hipermolalna CKK.

W rozdziale 23 zasadniczą zmianą jest zalecenie dotyczące docelowych wartości ciśnienia tętniczego krwi. Dotychczasowe wskazujące, że u kobiet z cukrzycą z nadciśnieniem przewlekłym należy dążyć do utrzymania ciśnienia skurczowego w granicach 110–129 mm Hg, a rozkurczowego — 65–79 mm Hg, zastąpiono zaleceniem dla skurczowego ciśnienia < 130 mm Hg i rozkurczowego < 80 mm Hg.

W rozdziale 24 w odniesieniu do celów terapii zalecono, że jeżeli u chorego na cukrzycę powyżej 65 r.ż. nie stwierdza się istotnych powikłań i chorób towarzyszących, realizując ogólne cele leczenia, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość HbA1c ≤ 7%.

W rozdziale 25 dokonano drobnych zmian edytorskich porządkujących stosowaną nomenklaturę. Uzupełniono także zalecenie odnoszące się do operacji ze wskazań w trybie nagłym wskazując, że jeżeli nie można odroczyć zabiegu operacyjnego, leczenie zaburzeń metabolicznych należy prowadzić równocześnie z działaniami chirurgicznymi.

W rozdziale 26 uaktualniono zalecenia dotyczące szczepień, między innymi wskazano celowość szczepienia przeciwko ospie wietrznej koniecznie 2 dawkami w odstępach 6 tygodniowych.

W rozdziale 29 w świetle dostępnych wyników badań uaktualniono zalecenia dotyczące chirurgii bariatrycznej. U chorych na cukrzycę typu 2 rekomenduje się w pierwszym rzędzie kwalifikację do laparoskopowego zabiegu wyłączenia żołądkowego (laparoscopic Rouex-en-Y gastric by-pass), laparoskopowego zabiegu pętlowego wyłączenia żołądkowego (mini gastric by-pass), laparoskopowego zabiegu rękawowej resekcji żołądka (laparoscopic sleeve gastrectomy), laparoskopowego zabiegu wyłączenia żółciowo-trzustkowego (laparoscopic biliopancreatic diversion) oraz laparoskopowego wyłączenia dwunastniczo-krętniczego z pojedynczym zespoleniem (single anastomosis duodeno-ileal bypass – SADI).

Przeciwwskazania do kwalifikacji chorych z cukrzycą typu 2 do zabiegów z zakresu chirurgii metabolicznej podzielono na przeciwwskazania bezwzględne i względne. Do pierwszych zaliczono: brak akceptacji przez chorego chirurgicznego leczenia cukrzycy typu 2, uzależnienie od alkoholu lub narkotyków (kwalifikację do operacyjnego leczenia otyłości można rozważyć w przypadku trwającego co najmniej rok udokumentowanego okresu abstynencji), choroby psychiczne niepoddające się kontroli mimo leczenia i farmakoterapii, duże ryzyko sercowo-naczyniowe związane z wykonaniem zabiegu, choroby endokrynologiczne stanowiące podłoże dla otyłości (np. zespół Cushinga), brak możliwości udziału w stałej długoterminowej kontroli po leczeniu operacyjnym oraz okres 12 miesięcy poprzedzający planowaną ciążę, ciąża i karmienie. Jako przeciwwskazania względne wskazano: zwiększenie masy ciała w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg operacyjny świadczący o braku współpracy z pacjentem; aktywną chorobę wrzodową. Ponadto w przypadku chorych leczonych w przeszłości onkologicznie konieczna jest konsultacja onkologiczna dokumentująca skuteczne wyleczenie nowotworu.

W Zaleceniach PTD na rok 2019 uaktualniono także aneksy 1, 2 i 6.

W aneksie 1 poprawiono i uproszczono kartę przekazania pacjenta z opieki pediatrycznej do poradni diabetologicznej dla dorosłych.

Aneks 2 dotyczący postępowania orzeczniczego wobec kierowców oraz pracowników z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą przerobiono, uwzględniając zmiany ustawowe obowiązujące w Polsce. W aneksie 6 odnoszącym się do zasad prowadzenia leczenia cukrzycy za pomocą osobistej pompy insulinowej dokonano istotnej proceduralnie zmiany. Umieszczono przypis do tabeli ze specyfikacją osobistych pomp insulinowych, że dla wybranych grup

pacjentów dopuszczalna jest modyfikacja zalecanej specyfikacji osobistych pomp insulinowych uwzględniająca możliwości edukacyjne pacjenta i personalizację/indywidualizację leczenia.

Zespół opracowujący Zalecenia PTD na rok 2019, nanosząc zmiany w części zasugerowane przez osoby korzystające ze wskazówek w nich zawartych ma nadzieję, że będą one jeszcze lepszym drogowskazem przyczyniającym się do poprawy opieki medycznej nad pacjentami z cukrzycą w naszym kraju.

Wszystkim, którzy przyczynili się do powstania kolejnego wydania Zaleceń PTD serdecznie dziękujemy!

prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Prezes elekt Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Pełnomocnik Zarządu Głównego

Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

ds. Zaleceń Klinicznych

prof. Maciej Małecki

Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

źródło: strona www Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego www.cukrzyca.info.pl