Leczenie bólu w warunkach ambulatoryjnych zostało uregulowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 roku. Dokument określa standard organizacyjny leczenia bólu przewlekłego oraz bólu stanowiącego istotny problem kliniczny. W praktyce oznacza to obowiązek oceny bólu, monitorowania skuteczności leczenia, prowadzenia edukacji pacjenta oraz dołączania karty oceny natężenia bólu do dokumentacji medycznej.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. określa standard organizacyjny leczenia bólu przewlekłego oraz bólu stanowiącego istotny problem kliniczny w warunkach ambulatoryjnych. W dokumencie zdefiniowano dwa ważne pojęcia. Ból stanowiący istotny problem kliniczny to ból wymagający leczenia w opinii pacjenta i lekarza. Ból przewlekły to ból bez oczywistej biologicznej wartości, który zwykle trwa dłużej niż 3 miesiące.

Rozporządzenie wskazuje kilka skal, które mogą być stosowane do pomiaru natężenia bólu. Podstawową skalą jest skala numeryczna NRS, czyli 11-punktowa skala od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 - najsilniejszy ból możliwy do wyobrażenia. W rozporządzeniu wymieniono także:

• skalę obrazkową FPS, przydatną m.in. u dzieci lub osób, które mają trudność z oceną liczbową
• skalę słowną VRS, obejmującą określenia: brak bólu, łagodny ból, umiarkowany ból, silny ból, bardzo silny ból
• skalę wzrokowo-analogową VAS, w postaci 10-centymetrowej linijki od „brak bólu” do „bardzo silny ból”.

Standard organizacyjny wskazuje, że ocena bólu powinna opierać się na badaniu podmiotowym, badaniu przedmiotowym, badaniach pomocniczych oraz skali oceny bólu. W badaniu podmiotowym należy pozyskać informacje m.in. o przyczynie bólu, jego umiejscowieniu, natężeniu, charakterze, okolicznościach występowania, dotychczasowym leczeniu, wpływie bólu na jakość życia pacjenta oraz zdarzeniach lub okolicznościach, które mogą być związane z bólem albo innymi zgłaszanymi dolegliwościami. Badania pomocnicze mogą obejmować ocenę zaburzeń czucia, badania obrazowe oraz badania laboratoryjne.

Rozporządzenie podkreśla, że leczenie bólu nie kończy się na jednorazowym wpisie lub przepisaniu leku. Należy monitorować skuteczność leczenia. Ocena powinna obejmować:

• natężenie bólu w spoczynku i w ruchu
• średnie natężenie bólu w ciągu ostatniego tygodnia
• poprawę osiągniętą po zastosowanym leczeniu
• działania niepożądane
• skuteczność leczenia działań niepożądanych
• stopień stosowania się pacjenta do zaleceń
• stopień satysfakcji pacjenta z leczenia.

Ważne jest również, aby zmianę natężenia bólu oceniać za pomocą tej samej skali. Dzięki temu można porównywać wyniki kolejnych ocen i realnie monitorować skuteczność terapii.

Standard wskazuje także na obowiązek prowadzenia edukacji pacjenta w zakresie farmakoterapii i stosowanego leczenia. Pacjent powinien być informowany w szczególności o możliwych działaniach niepożądanych po zastosowanym leczeniu. Ten fragment ma duże znaczenie praktyczne, ponieważ pacjent z bólem przewlekłym często wymaga nie tylko przepisania leku, ale również wyjaśnienia, jak go stosować, kiedy zgłosić działania niepożądane, jak oceniać skuteczność leczenia i kiedy zgłosić się ponownie.

Rozporządzenie wskazuje sytuacje, w których ambulatoryjne świadczenia zdrowotne w zakresie leczenia bólu są udzielane w poradni leczenia bólu. Dotyczy to m.in. sytuacji, gdy wyczerpano możliwości diagnostyczne lub lecznicze, występują trudności w postawieniu właściwego rozpoznania zespołu bólowego, dotychczasowe leczenie jest mało skuteczne i utrzymuje się natężenie bólu powyżej 5 w skali numerycznej albo pojawiają się wskazania do metod inwazyjnych lub trudności w opanowaniu działań niepożądanych leczenia.

Jednym z najważniejszych praktycznych elementów rozporządzenia jest karta oceny natężenia bólu. W przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia bólu należy ją sporządzić, a następnie dołączyć do dokumentacji medycznej pacjenta. Wzór karty znajduje się w załączniku do rozporządzenia. Obejmuje on część dotyczącą pierwszej wizyty, ocenę bólu  oraz część dotyczącą kolejnej wizyty, czyli kontrolę bólu. W części dotyczącej pierwszej wizyty karta obejmuje m.in. dane podmiotu, dane pacjenta, numer PESEL, datę wizyty oraz ocenę bólu w skali numerycznej NRS od 0 do 10. Pacjent ocenia aktualne natężenie bólu oraz średnie natężenie bólu w ciągu ostatniego tygodnia. Jeżeli nie można zastosować skali numerycznej, karta przewiduje możliwość użycia innej skali, w tym obrazkowej FPS, słownej VRS albo wzrokowo-analogowej VAS. Karta zawiera także ocenę wpływu bólu na podstawowe elementy jakości życia, takie jak nastrój, sen, codzienne funkcjonowanie i praca zawodowa.

W karcie znajduje się również część B, oznaczona jako nieobowiązkowa. Dotyczy ona m.in. lokalizacji bólu, charakteru bólu, stosowania leków przeciwbólowych oraz odpowiedzi na dotychczasowe leczenie. Można w niej zaznaczyć charakter bólu, np. tępy, ostry, piekący lub palący, kłujący jak rażenie prądem, stały, nawracający albo napadowy. Karta zawiera miejsce na opinię lekarza, w tym rozpoznanie zespołu bólowego oraz zalecenia terapeutyczne. W zaleceniach należy wpisać m.in. nazwę leku przeciwbólowego, dawkę, częstość stosowania oraz inne metody leczenia. Na karcie powinno znaleźć się również oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego: imię i nazwisko, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis.

Druga część karty dotyczy kolejnej wizyty i kontroli bólu. Ponownie ocenia się aktualne natężenie bólu, średnie natężenie bólu w ciągu ostatniego tygodnia oraz, w razie potrzeby, ból w innej skali niż numeryczna. Karta przewiduje również ocenę natężenia bólu w spoczynku i w ruchu, ocenę ulgi po zastosowaniu leczenia przeciwbólowego, ocenę satysfakcji pacjenta z leczenia oraz pytanie, czy ból jest dobrze kontrolowany między dawkami leku przeciwbólowego.

Choć karta zawiera część z opinią lekarza, sam standard ma znaczenie także dla pielęgniarek i położnych pracujących w ambulatorium, POZ, poradniach specjalistycznych, opiece długoterminowej i opiece nad pacjentem przewlekle chorym. W praktyce pielęgniarka często jako pierwsza słyszy od pacjenta, że ból nie jest dobrze kontrolowany, że leczenie powoduje działania niepożądane albo że pacjent nie rozumie zaleceń. Standard porządkuje sposób rozmowy o bólu: pytamy o natężenie, lokalizację, charakter, wpływ na funkcjonowanie, skuteczność leczenia i działania niepożądane.

-------------

Materiał omawia treść rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych. W praktyce zawodowej należy korzystać z aktualnego brzmienia aktu prawnego, procedur obowiązujących w danym podmiocie leczniczym oraz aktualnej wiedzy medycznej. Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje decyzji klinicznej ani procedury wewnętrznej.

Źródła

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych, Dz.U. 2023 poz. 271. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20230000271/O/D20230271.pdf 

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. — wzór karty oceny natężenia bólu.