Zespół wielodyscyplinarny - szansą na optymalną diagnostykę i leczenie chorego na raka płuca

Rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i przyczyną największej liczby nowotworowych zgonów. Co więcej, w ostatnich dekadach rośnie zapadalność i umieralność z powodu raka płuca, zwłaszcza wśród kobiet. Równocześnie dokonują się rewolucyjne wręcz zmiany w standardach diagnostyki i leczenia tego nowotworu za sprawą nowych terapii i nowych technologii wprowadzanych do rutynowego postępowania klinicznego. Tempo w jakim poszerza się zakres wiedzy i umiejętności wymaganych od poszczególnych specjalistów zajmujących się tą grupą chorych narzuca konieczność ich ścisłej współpracy. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej sprawujący ogólny nadzór medyczny powinni identyfikować grupy ryzyka, zwłaszcza palaczy oraz osoby eksponowane zawodowo na działanie szkodliwych związków wziewnych, a także chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, jak przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, czy śródmiąższowe włóknienie płuc. Ich rola jest nie do przecenienia, zwłaszcza w kontekście na ogół skąpo objawowego rozwoju raka płuca. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nadal pozostaje kluczową, a jednocześnie tanią i dostępną metodą diagnostyczną na poziomie POZ.

Kolejny etap diagnostyki, ukierunkowanej już na raka płuca prowadzą na ogół specjaliści chorób płuc, lub też chirurdzy klatki piersiowej. Diagnostyka obrazowa, przede wszystkim tomografia komputerowa klatki piersiowej, pozwala potwierdzić podejrzenie procesu rozrostowego w płucach, uzasadnić i ukierunkować dalsze postępowanie min. decyzje odnośnie badań inwazyjnych, w tym bronchoskopii, biopsji transbronchialnej lub transtorakalnej w celu pobrania materiału do oceny patomorfologicznej. Na tym etapie specjaliści oceniają również stopień zaawansowania choroby nowotworowej oraz stan ogólny chorego, w tym obecność i zaawansowanie chorób współistniejących. To kluczowy element postępowania klinicznego, gdyż rodzaj zastosowanego leczenia zależy od typu histologicznego, stadium zaawansowania nowotworu w momencie rozpoznania oraz stanu sprawności chorego. Skuteczne (pod względem ilości i jakości) pobranie materiału tkankowego lub cytologicznego oraz jego prawidłowe zabezpieczenie umożliwia postawienie rozpoznania raka płuca. Potwierdzenie rozpoznania i ocena stopnia zaawansowania pozwala na podjęcie pierwszych decyzji odnośnie dalszego postępowania klinicznego, zwłaszcza leczenia operacyjnego.  Na ogół optymalną formą leczenia na wczesnym etapie choroby jest doszczętna resekcja zmiany nowotworowej, stąd potrzeba konsultacji i kwalifikacji przez chirurga klatki piersiowej. W przypadku zaawansowanej postaci nowotworu niezmiernie ważne, aby ocena patomorfologiczna miała charakter pełny – standardem powinno być określenie typu (rak drobno-, niedrobnokomórkowy płuca (NDRP) oraz podtypu nowotworu (rak płaskonabłonkowy, rak gruczołowy). Warto podkreślić, że w przypadku materiałów drobnych często konieczne jest określenie specyficznych markerów identyfikujących podtyp NDRP metodą immunohistochemiczną. W takim przypadku określany jest immunofenotyp nowotworu. Jeśli badanie nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków, rozpoznawany jest podtyp nieokreślony, NOS ( ang. not otherwise specified), co pozwala na kontynuację diagnostyki molekularnej i ewentualną kwalifikację chorego do nowoczesnych form leczenia. U chorych z zaawansowanym procesem chorobowym, nie kwalifikujących się do leczenia operacyjnego patomorfolodzy wykonują również ocenę biomarkerów predykcyjnych w zakresie ekspresji markerów białkowych metodą immunohistochemii. W warunkach polskich jest to najczęściej ekspresja białka fuzyjnego ALK i PD-L1 u chorych na niepłaskonabłonkowego NDRP lub tylko PD-L1 w przypadku płaskonabłonkowego NDRP, które pozwalają ocenić możliwość zastosowania, odpowiednio inhibitorów kinazy ALK lub immunoterapii. Przygotowują również materiał do diagnostyki molekularnej, która wykonywana jest przez biologów molekularnych. Tylko potwierdzenie obecności specyficznej zmiany molekularnej w komórkach nowotworowych pozwala zakwalifikować chorego do jednej z refundowanych terapii celowanych- inhibitorem kinazy tyrozynowej EGFR, ALK lub ROS1. Diagnostyka molekularna wymaga zastosowania szeregu nowoczesnych wysokospecjalistycznych metod, dobieranych w zależności od analizowanego biomarkera, rodzaju i jakości próbki. Wyzwaniem bywa też interpretacja wyników badań. Dlatego też tego typu analizy powinny być wykonywane wyłącznie w ośrodkach wysokospecjalistycznych. 

W ostatnich latach pojawiły się nowe możliwości leczenia zaawansowanej postaci raka płuca. Obok tradycyjnych metod –radioterapii i chemioterapii –– dostępne są leki ukierunkowane molekularnie oraz leki immunokompetentne. Stosowane są zarówno w pierwszej, jak i kolejnych liniach leczenia, często w formie terapii sekwencyjnej ( np. u chorych z mutacja genu EGFR inhibitor kinazy EGFR I lub II generacji w pierwszej linii leczenia, a po progresji kwalifikacja do ewentualnego leczenia inhibitorem kinazy EGFR III generacji) lub w skojarzeniu z innymi formami leczenia, jak na przykład radioterapią. Stąd też kwalifikacja i prowadzenie tego typu terapii powinno odbywać się w ośrodkach onkologicznych lub pulmonologicznych wyspecjalizowanych w diagnostyce i leczeniu raka płuca. Każdy z tych ośrodków powinien dysponować kadrą doświadczonych lekarzy wielu specjalności, zgodnie z zakresem realizowanych procedur diagnostycznych i leczniczych. Nie należy więc zawężać pojęcia zespołu wielodyscyplinarnego do „konsylium” w rozumieniu DILO, jako zespołu kilku specjalistów, który podejmuje decyzję o zakończeniu procesu diagnostycznego i wskazuje optymalną metodę leczenia. Poza obowiązkiem tworzenia zespołów wynikającym z regulacji prawnych i organizacji systemu publicznej opieki zdrowotnej w naszym kraju („konsylia”)  jest wiele powodów ściśle merytorycznych, etycznych, jak i praktycznych, które potwierdzają zasadność działania zespołów wielodyscyplinarnych, nawet rozumianych szeroko, jako współdziałanie wielu specjalistów na kolejnych etapach postępowania klinicznego.

Autor:

Prof. dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko

Sekretarz Generalny Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc (ERS), wieloletni członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, członek medycznego Komitetu Sterującego Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych dla Rzadkich Chorób Płuc (ERN-LUNG).

Artykuł powstał pod patronatem