Bliźniacze ciąże jednokosmówkowe są obarczone możliwością powikłania zespołem przetoczenia między płodami, dlatego od początku trzeba mieć plan dalszej opieki nad taką ciążą. Dobra wiadomość jest jednak taka, że są skuteczne metody leczenia tego powikłania - mówi dr hab. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, Kierownik Kliniki Położnictwa, Perinatologii i Neonatologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.

Na czym polega ten zespół?

Zespół przetoczenia to patologia, która dotyczy tylko ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych, czyli tak zwanych ciąż jednojajowych. Dzieci z takiej ciąży mają identyczny materiał genetyczny, rozwijają się jednocześnie w jamie macicy. Mają jedno wspólne łożysko od którego odchodzą dwie pępowiny, każda do jednego z płodów, mogą mieć oddzielne worki owodniowe albo jeden wspólny. Jedno wspólne łożysko predysponuje do patologii, ponieważ niemal zawsze w łożysku jednokosmówkowym powstają połączenia między naczyniami krwionośnymi, które wychodzą z pępowiny jednego płodu i naczyniami, które wychodzą z pępowiny drugiego płodu. Te naczynia łączą się ze sobą, wskutek czego bliźnięta jednokosmówkowe mają wspólną krew, która przepływa pomiędzy nimi. I zależnie od tego, jaki rodzaj naczyń tworzy - co jest losowe - w różny sposób przetacza się nimi krew. Najczęściej na szczęście jest tak, że krew przemieszcza się swobodnie między układem krążenia jednego i drugiego płodu, w związku z czym obydwa pozostają w równowadze krążeniowej. Natomiast w 10 proc. ciąż jednokosmówkowych sytuacja w łożysku wygląda w ten sposób, że większość połączeń naczyniowych powstaje pomiędzy żyłami a tętnicami, czyli ze strony jednego płodu naczyniami łączącymi są przede wszystkim żyły, a ze strony drugiego płodu są przede wszystkim tętnice. A przepływ krwi jest analogiczny do naszego - w tętnicy krew płynie zawsze pod wyższym ciśnieniem niż w żyle, w związku z czym przepływ krwi jest zawsze jednokierunkowy, od tętnicy do żyły. I dochodzi do rozwoju takiej sytuacji, w której krew cały czas, niezmiennie, przetacza się od jednego płodu do drugiego. Niestety nie jest to jest sytuacja zbilansowana sytuacja, w której przetoczenie jest obustronne, lecz ma ono zawsze jeden kierunek. W ten sposób jeden z tych płodów staje się dawcą krwi, a drugi biorcą. 

Co to dla nich oznacza?

Ten, który jest dawcą, ma za mało krwi, a tym samym za mało składników odżywczych i tlenu, który wraz z krwią odpływa do współbliźniaka. Z tego powodu płód za słabo rośnie. Ta sytuacja powoduje, że w jego organizmie uruchamiane są mechanizmy, które powodują zapewnienie ukrwienia tylko najważniejszych narządów, m.in. mózgu. Przepływ krwi przez inne narządy, które w życiu wewnątrzmacicznym nie mają dużego znaczenia zostaje zmniejszony do minimum. Jednym z takich narządów są nerki – szkodliwe produkty metabolizmu płody usuwają przez łożysko, a nie przez mocz, a więc w sytuacji stresowej „nie opłaca” się więc dostarczać utlenowanej krwi przez do nerek, ważniejszy jest mózg. Tak dochodzi do sytuacji, w której płód przestaje oddawać mocz, na skutek czego rozwija się najpierw małowodzie (ponieważ płyn owodniowy to przede wszystkim mocz), a później bezwodzie. Płód jest oklejony swoją błoną owodniową i przyciśnięty do ściany macicy. Nie ma miejsca, w którym mógłby się poruszać, jest malutki, to zjawisko nazywa się stuck twin czyli „płód który utknął”. Dochodzi do rozwoju niedokrwistości i niedotlenienia, w związku z tym jest duże ryzyko, że dziecko obumrze wewnątrzmacicznie.

Tego typu obserwacje można prowadzić w każdym gabinecie, czy taka pacjentka powinna trafić już do bardziej specjalistycznego miejsca?

Niejednokrotnie kobieta o tym, że się jest w ciąży bliźniaczej, dowiaduje się dopiero na badaniu USG pierwszego trymestru, które wykonuje się między 11 a 14 tygodniem ciąży. Celem tego badania jest podstawowa ocena anatomii płodu, oceną ryzyka nieprawidłowości genetycznych i ocena ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego w ciąży. Takie badanie, nie różni się w zależności od tego, czy jest to ciąża pojedyncza czy bliźniacza, i może być zrobione w każdym ośrodku, prowadzącym diagnostykę pierwszego trymestru. Natomiast jeżeli rozpoznamy, że jest to ciąża jednokosmówkowa, to dalej już opiekę nad taką pacjentką powinien prowadzić ośrodek 3 stopnia referencyjności, bo posiada największe zabezpieczenie pod względem opieki perinatalnej. Natomiast jeżeli w kolejnych badaniach kontrolnych USG stawiane jest podejrzenie czy rozpoznanie zespołu przetoczenia pomiędzy płodami, pacjentka powinna być odesłana do ośrodka, który specjalizuje się w wewnątrzmacicznej terapii płodu. Takich ośrodków w Polsce jest kilka. Zabiegi fetoskopowe u pacjentek z zespołem przetoczenia pomiędzy płodami z Mazowsza, i nie tylko, przeprowadzane są między innymi w naszym ośrodku w Szpitalu Bielańskim.

Wspomniała pani, że tego typu zabiegi robi się między 18 a 26 tygodniem, to znaczy że wcześniej nie można ich zrobić nawet jeżeli się zorientujemy, że taka patologia ma miejsce?

Wcześniej jest to bardzo trudne technicznie, bo to jest bardzo wczesna ciąża. Jednym z warunków, które ułatwiają wykonanie zabiegu, jest rozwijające się wielowodzie u płodu biorcy, ponieważ gdy jest dużo płynu owodniowego - mamy wystarczająco dużo miejsca do wprowadzenia narzędzi do jamy macicy i jesteśmy w stanie ocenić całe łożysko. Ale to wielowodzie nigdy nie rozwija się tak wcześnie. Wczesne zrobienie zabiegu to także większe ryzyko krwawienia czy nawet straty ciąży, poronienia, odpływania płynu owodniowego. Ale też jeżeli rozwija się zespół przetoczenia, to ta bardzo nasilona patologia z poważnymi konsekwencjami dla płodu nie dzieje się od razu, czas trwania przetaczania się krwi pomiędzy płodami też ma znaczenie. W związku z tym 18 tygodni ciąży to moment, w którym może dochodzić już do pełnego rozwoju wielowodzia, jest łatwiej technicznie zrobić zabieg, bo macica jest większa, a i narzędzia choć bardzo małe, wcześniej byłyby jednak i tak zbyt duże - im później, tym ryzyko powikłań jest mniejsze. 

żródło: zdrowie.pap.pl