Dotychczas gruźlica wielolekooporna była w Polsce leczona w szpitalu – teraz to ma się zmienić. Ruszył właśnie pilotażowy program terapii tej choroby w warunkach ambulatoryjnych. To doszlusowanie do standardów europejskich, ale też wyjście naprzeciw wyzwaniom epidemiologicznym, które wynikają z procesów migracyjnych w Polsce.

Gruźlica wielolekooporna (MDR – TB od ang. multi-drug resistant tuberculosis) to olbrzymie zagrożenie dla jakiejkolwiek społeczności, w której się pojawia. Z jednej strony – jak nazwa wskazuje – nie działa na nią większość stosowanych w gruźlicy leków, z drugiej strony – prątkujący pacjent (prątki to bakterie wywołujące gruźlicę) zaraża innych tą właśnie postacią choroby.

W Polsce wciąż jeszcze w większości miejsc leczenie gruźlicy wielolekoopornej odbywa się w warunkach szpitalnych. Leczenie tej choroby jest zawsze długotrwałe, zatem pacjenci zostają przez wiele miesięcy w całkowitej izolacji. Specjaliści z organizacji Lekarze Bez Granic postanowili przy wsparciu WHO wypracować nowy model opieki nad pacjentami i upowszechnić leczenie nowoczesnymi lekami bez konieczności długich pobytów w szpitalu.

Pilotaż ma trwać dwa lata i obejmować 38 ośrodków. Rolę centralnego ośrodka koordynującego przewidziano dla Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. 

Gruźlica wielolekooporna: wynik splotu błędów 

Gruźlica wielolekooporna (MDR) zawsze jest wynikiem ludzkiego błędu, np. niekompletnego procesu leczenia gruźlicy. Jej główne przyczyny to:

• przepisanie niewłaściwych leków lub ich słaba jakość,
• przerwy w procesie leczenia;
• przedwczesne zakończenie leczenia przeciwprątkowego.

Jeśli rośnie liczba chorych na gruźlicę, zazwyczaj można też podejrzewać błędy systemowe: brak ogólnokrajowego programu walki z gruźlicą, brak ustandaryzowanych wytycznych do jej leczenia, niedostateczne monitorowanie gruźlicy przez jednostki służby zdrowia. Gruźlica szerzy się tam, gdzie warunki społeczno-bytowe są kiepskie – sprzyja jej bieda, wojna i represyjne systemy polityczne prowadzące do wysokiego odsetka więźniów i łamania praw człowieka w systemach sprawiedliwości.

Przeoczenie potencjalnych przypadków gruźlicy MDR lub jej niewłaściwe zdiagnozowanie sprawia, że wydłuża się okres, w którym oporne na leki bakterie są przenoszone na inne osoby, co powoduje narastanie problemu.

Według najnowszych badań przeprowadzonych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) szacuje się, że całkowita liczba osób chorych na gruźlicę MDR to około 490 tys., a większość tych przypadków występuje w krajach z niezadowalającymi programami walki z gruźlicą: Chinach, Indiach, krajach Europy Wschodniej i Azji Środkowej. Wszędzie tam gruźlica jest problemem społecznym. 

Jednym z krajów o wysokiej zachorowalności na gruźlicę w Regionie Europejskim WHO oraz jednym z dziewięciu krajów na świecie o wysokim obciążeniu gruźlicą wielolekooporną jest Ukraina. Epidemia gruźlicy trwa tam już od ponad 20 lat. 

Problem po sąsiedzku

Szacunkowa zapadalność na gruźlicę wynosi w Ukrainie 73 na 100 000 mieszkańców w porównaniu ze średnią w krajach UE/EOG wynoszącą 9,5 na 100 000 mieszkańców. I chociaż w ostatnich latach udało się znacznie poprawić sytuację, skutecznie zmniejszyć poziom zachorowań oraz podnieść standard leczenia, to niestety, wojna znów pogorszyła sytuację. 

W warunkach wojennych trudno skutecznie leczyć tę chorobę – wymaga ona reżimu wielomiesięcznego przyjmowania leków przez pacjenta. A przecież niektóre ukraińskie szpitale zostały zniszczone, a część chorych trafiła do Polski - bardzo często to ludzie osłabieni, zagubieni, trudno jest im samodzielnie znaleźć szpital lub lekarza w celu kontynuacji leczenia, czasami wstydzą się przyznać, że chorują.

Ministerstwo Zdrowia nie ukrywa, że jednym z powodów uruchomienia programu ambulatoryjnego leczenia gruźlicy wielolekoopornej właśnie teraz są wyzwania epidemiologiczne, które wynikają z migracji Ukraińców do Polski. 

Na gruźlicę częściej chorują mężczyźni - w stosunku do kobiet ponad dwukrotnie częściej. Według danych z 2020 roku ogólna zapadalność na tę chorobę na Ukrainie to około 102 przypadki na 100 tys. (w tym wśród dzieci 25,7 na 100 tys., kobiet 64 przypadków na 100 tys.). 

- Dla porównania w Polsce w tym samym czasie ogólna zapadalność wynosiła między 8 a 11 przypadków na 100 tys. czyli prawie dziesięciokrotnie mniej, wśród dzieci to 0,9 na 100 tys. czyli bardzo nisko. Nasze statystyki są dla nas bardzo korzystne i oczywiście trochę boimy się, że teraz w związku z sytuacją za naszą wschodnią granicą to się może zmienić – mówi dr  n. med. Alicja Karney, zastępca dyrektora ds. klinicznych Instytutu Matki i Dziecka.

Jednocześnie specjalistka uspokaja, że choć gruźlica ma społeczne uwarunkowanie, to trzeba wyraźnie zaznaczyć, że do Polski przyjechały głównie młode kobiety z dziećmi, które w swoim kraju należą do grupy mniejszego ryzyka.

- Warto też wyjaśnić, że gruźlica jest mniej zakaźna niż inne choroby zakaźne jak odra, ospa czy polio. Najczęściej potrzeba dużo czasu, żeby prątek gruźlicy dotarł do płuc osoby, która ma kontakt z chorym - muszą przebywać razem długo w zamkniętym pomieszczeniu i też nie jest pewne, że dojdzie do zachorowania. To dosyć skomplikowana choroba, ma różne okresy i zakażenie nie jest tożsame z zachorowaniem – wyjaśnia dr Karney.

W Polsce ponadto zdecydowana większość populacji jest zaszczepiona przeciwko gruźlicy – wprawdzie szczepienie nie daje gwarancji, że na gruźlicę nie zachorujemy w ogóle, ale sprawia, że mamy ochronę przed jej najgroźniejszymi formami – np. gruźlicą mózgu.

Korzyści dla pacjentów

Ambulatoryjny program leczenia gruźlicy wielolekoopornej ma nie tylko zapobiec rozprzestrzenianiu się gruźlicy w Polsce, ale także podnieść standard leczenia tej choroby i znacznie poprawić jakość życia pacjentów - leczenie ma odbywać się w domu, terapia będzie krótsza, bezpieczniejsza i efektywniejsza.  

– Leczenie gruźlicy wielolekoopornej powinno koncentrować się na pacjencie – mówi Joanna Ladomirska, koordynatorka medyczna Lekarzy bez Granic w Polsce. – W znakomitej większości przypadków może i powinno ono być realizowane w domu, przy wsparciu rozwiązań telemedycyny. Przebywanie w swoim domowym środowisku z możliwością aktywności społecznej i zawodowej podnosi kondycję psychiczną i fizyczną pacjentów i zwiększa skuteczność leczenia.  

Nowe, efektywne i mniej toksyczne schematy leków zatrzymują zakaźność pacjentów i zapobiegają rozprzestrzenianiu się choroby, a leczenie ambulatoryjne jest nie tylko dużo wygodniejsze dla pacjenta, ale także jest znacząco mniej obciąża system opieki zdrowotnej. 

Jak tłumaczą specjaliści, zalecana terapia jest połączeniem terapii wszystkimi lekami podstawowymi, na które szczep bakteryjny jest wciąż podatny, leku podawanego we wstrzyknięciach i jednego z kilku leków dodatkowych. Schemat leczenia rekomendowany przez WHO trwa albo sześć, albo dziewięć miesięcy i zakłada podawanie kilku leków jednocześnie.

Ułatwienia dla gości zza granicy

Taki sposób leczenia da także możliwość kontynuowania leczenia uchodźcom, którzy leczyli się na gruźlicę wielolekooporną w swoim kraju. Długotrwałe leczenie w polskim szpitalu dla wielu z nich byłoby niemożliwe – szczególnie dotyczy to kobiet, które mają pod opieką dzieci. Od lipca tego roku Lekarze bez Granic docierają właśnie do tych osób i kierują je do właściwych placówek medycznych, w których mogą one kontynuować terapię lekową rozpoczętą w swoim kraju. Od Lekarzy bez Granic otrzymują one też niezbędną do przeprowadzenia dalszej terapii pomoc socjalną, a często również psychologiczną. Obecnie w programie uczestniczy łącznie 51 osób z Ukrainy. 

Organizacja wspiera polski personel medyczny wiedzą w zakresie skutecznego wdrażania leczenia, a w pierwszym okresie pilotażu dostarczyła leki do pełnego leczenia ambulatoryjnego dla 35 pacjentów. Wsparcia udziela również WHO – organizacja przekazała m.in. leki dla dalszych 100 kuracji, funduje sprzęt diagnostyczny i wspierające leczenie ambulatoryjne rozwiązania teleinformatyczne. 

– Leczenie chorób zakaźnych zawsze jest procesem złożonym – wyjaśnia dr n. med. Adam Nowiński, koordynator projektu pilotażowego z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. – Ważny jest nie tylko dostęp do nowoczesnych, niekiedy bardzo kosztowych leków oraz sprawnej diagnostyki, ale także aspekty społeczne. Dlatego tak cenimy sobie pomoc Lekarzy bez Granic. 

To medyczna organizacja humanitarna o globalnym zasięgu z dużym doświadczeniem w leczeniu gruźlicy. Tylko w zeszłym roku rozpoczęli leczenie ponad 1800 nowych osób z gruźlicą wielolekooporną, a w ciągu ostatniej dekady w sumie było ich ponad 10 000. 

Źródła: www.zdrowie.pap.pl

https://europeanlung.org/pl/information-hub/factsheets/gruzlica-wielolekooporna-mdr-tb/


https://szczepienia.pzh.gov.pl/faq/jak-wyglada-sytuacja-gruzlicy-w-ukrainie/


https://www.gov.pl/web/wsse-lublin/akcja-skierowana-do-pacjentow-z-ukrainy-z-gruzlica-wielolekooporna