Reforma opieki psychiatrycznej na zakręcie?

Centra zdrowia psychicznego to wizytówka reformy psychiatrii dla dorosłych. Środowisko CZP jest zaniepokojone – uważa, że reforma jest zagrożona. A niektóre centra mają obowiązek, który skutkuje bodaj najdroższymi świadczeniami w psychiatrii, przekraczającymi koszt 15 tysięcy zł na pacjenta. Tymczasem coraz więcej ludzi poszukuje pomocy.

Popyt na pomoc psychologiczno-psychiatryczną rośnie wskutek splotu wielu czynników, m.in. zwiększonej świadomości zaburzeń psychicznych i ich konsekwencji oraz zmian społeczno-ekonomicznych. Te procesy nałożyły się w Polsce na niewydolną opiekę psychiatryczną: wielkie i niedoinwestowane szpitale psychiatryczne, małą sieć poradni zdrowia psychicznego, niedobór profesjonalnej kadry, brak koordynacji między podstawową opieką zdrowotną, opieką psychiatryczno-psychologiczną oraz pomocą społeczną, a także bardzo niskie nakłady na psychiatrię ogółem – o ile średnia europejska to ok. 6 proc. wszystkich wydatków na ochronę zdrowia, w Polsce nie przekracza poziomu 2 proc.

Reforma miała ruszyć prawie dwie dekady temu, kiedy po raz pierwszy powstał Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Z tej strategii zrealizowano niewiele. Zmiana przyszła wraz z kolejną edycją Programu: w 2018 roku wdrożono Pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego. Chodziło o całkowitą zmianę formuły dbania o zdrowie psychiczne.

Najważniejsze założenia to:

odpowiedzialność terytorialna – na określonym terenie działa centrum zdrowia psychicznego (CZP), które ma pod opieką zdefiniowaną populację mieszkańców (gminy czy powiatu); otrzymuje ono na swoje działanie zryczałtowany budżet, co oznacza, że nie rozlicza się z tego, ile świadczeń zostało wykonanych (porad, konsultacji itd.), a jak pomagało – tego rodzaju rozliczenie pozwala na elastyczność w zarządzaniu i przeciwdziała limitom przyjęć

nacisk na ambulatoryjne, środowiskowe sposoby pomocy – CZP ma podpisaną umowę z psychiatrycznym oddziałem szpitalnym (dla stanów ostrych - przy czym jeśli mieszkaniec trafi do szpitala, CZP jest informowane o tym fakcie i zanim hospitalizacja się skończy, już opracowuje się strategię pomocy dla pacjenta, a także jego rodziny po wypisie); blisko współpracuje zarówno z podstawową opieką zdrowotną na swoim terenie, jak i ośrodkiem pomocy społecznej; w centrum znajduje się punkt zgłoszeniowo-koordynacyjny, do którego może się zgłosić każdy mieszkaniec bez zapisów i uzyskać już na wejściu pierwszą kwalifikowaną pomoc (nie pracują w punkcie rejestratorki, a psycholog, pedagog czy psychoterapeuta);

działania prewencyjne i profilaktyczne w środowisku - bez paternalizmu, z poszanowaniem praw i autonomii pacjentów, nacisk na pomoc nie tylko pacjentowi doświadczającemu zaburzeń, ale i jego rodzinie;

perspektywa wieloletnia – bez corocznego startowania w konkursie o kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia, co daje możliwość planowania działań skrojonych konkretnie pod daną populację.

- My musimy mieć perspektywę na dekadę. Ta forma finansowania, która została wybrana – budżet na populację, powierzony, jest najlepszym rozwiązaniem. Chcemy pracować tak, by wypełniać nasze zadania, a nie punkty z kontraktu – wyjaśniał podczas konferencji 17 kwietnia br. dr Tomasz Szafrański, psychiatra z CZP na warszawskiej Woli i prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Środowiskowej.

Obecnie w Polsce działa 79 centrów, do końca 2023 roku - według deklaracji Ministerstwa Zdrowia - ma powstać kolejne, w sumie 129, dzięki czemu opieką środowiskową ma być objęte 52,4 proc. dorosłej populacji.

- Czy ta reforma się powiedzie? Nasza odpowiedź jest: „Nie”. Jesteśmy praktykami i widzimy konkretne zagrożenia - mówił.

Czego chcą pacjenci

Pacjenci są w systemie środowiskowej formy opieki zdrowotnej jej podmiotami. Czego oczekują?

- Jako pacjent doświadczony schizofrenią oczekuję, że pomoc otrzymam szybko i będzie sprofilowana do mnie. Dzięki reformie, w wielu miejscach to już jest. Dzięki punktom zgłoszeniowo-koordynacyjnym pacjent może szybko uzyskać wstępną pomoc. Dostęp do psychologa jest w miarę dobry, ale jeśli chodzi o długoterminową psychoterapię, jest kiepsko. I tak jest lepiej, bo przed reformą mogłem uzyskać cztery spotkania w ciągu roku. Ale z mojej perspektywy psychoterapia, nawet dla tych z poważnymi zaburzeniami, jak schizofrenia, psychoterapia długoterminowa nie jest wciąż dostępna – powiedział Robert Michałkiewicz, asystent zdrowienia zatrudniony przy CZP w Piasecznie (to nowy zawód: są to osoby z doświadczeniem zaburzenia psychicznego, towarzyszące i wspierające pacjentów w fazie kryzysu psychicznego).

Zagrożenia reformy opieki psychiatrycznej

Zmiana modelu finansowania?

Zgodnie z założeniami CZP miało dysponować określonym budżetem, którym mogło zarządzać w miarę potrzeb danej populacji. Ostatnio – jak mówili uczestnicy kwietniowej konferencji - jednak pojawiły się zapowiedzi wprowadzania modelu mieszanego, czyli wprowadzenie w pewnej części rozliczania za konkretne świadczenia (tzw. fee for service).

- Wcześniej (przed reformą) zwracałam uwagę na to, ile świadczeń wykonuję. Nieważne, jak, tylko ile. Możliwość rozliczania ryczałtowego zmieniła to – mogłam wreszcie zatrudnić ludzi, a pacjent dostaje taką pomoc, jakiej potrzebuje, a nie tyle pomocy, ile przewiduje limit w kontrakcie z NFZ – wyjaśniła różnicę między modelami Izabella Ciuńczyk, dyrektorka środkowopomorskiego CZP Medison w Koszalinie, prezeska Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Centrów Zdrowia Psychicznego.

Brak aktów prawnych, które dałyby mocne prawne podstawy funkcjonowania CZP

Zdaniem środowiska CZP konieczna jest ustawa, która opisze model funkcjonowania tej formy opieki psychiatrycznej, ustali zasady współpracy między psychiatrią a POZ, pomocą społeczną oraz systemem edukacji. Środowisko czeka też na rozporządzenie Ministra Zdrowia określające standard organizacyjny CZP (od dwóch lat jest jego projekt), rekomendacje i zalecenia postępowania, zasady finansowania świadczeń specjalistycznych w ramach CZP. Tylko częściowo powstały wojewódzkie mapy obszarów działania CZP i oddziałów ostrych psychiatrycznych w szpitalu.

- W psychiatrii centra zdrowia psychicznego to jedyne miejsca, gdzie nie ma kolejek. Dobre praktyki wymieniamy między sobą, ale to mało. Współpraca z NFZ układa się rozmaicie – to zależy od oddziału wojewódzkiego – dodała Izabella Ciuńczyk.

Centra drugiej jakości – czyli CZP typu B

Reforma miała przenieść opiekę psychiatryczną bliżej pacjenta i doprowadzić do tego, że hospitalizacja jest konieczną i jak najkrótszą ostatecznością. Tym samym miała doprowadzić do tego, że z Polski stopniowo znikną wielkie szpitale psychiatryczne, a powstanie sieć oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych. Jest to istotne, nie tylko z tego powodu, że zazwyczaj pacjenci z zaburzeniami psychiatrycznymi mają szereg istotnych dolegliwości somatycznych, więc w czasie hospitalizacji konieczne jest zapewnienie dobrej pomocy lekarzy takich jak kardiolog, diabetolog itp. Jednocześnie opieka skoncentrowana na środowisku jest najtańsza i najbardziej wydajna, co pokazują doświadczenia z innych krajów. W toku reformy okazało się, że nie zawsze jest oddział psychiatryczny w szpitalu ogólnym – tak powstały CZP typu B – bez możliwości współpracy z tego rodzaju jednostką.

W rezultacie od początku tego roku muszą one świadczyć pomoc przez całą dobę (centra typu A działają od rana do wieczora, w nocy w stanie nagłym pacjent udaje się do szpitala).

Kama Pierzgalska, psychiatra, dyrektorka ds. medycznych CZP w Piasecznie bez kontraktu z oddziałem szpitalnym w szpitalu ogólnym, musiała zorganizować nocne dyżury dwóch osób (psycholog/terapeuta oraz pielęgniarka). Powiedziała, że pomoc nocna pochłania aż 5 proc. budżetu centrum – ok. 100 tys. zł miesięcznie.

– Od 1 stycznia 2023 roku w tym trybie udzieliliśmy 19 porad. Średni koszt świadczenia to 16 tysięcy złotych - podkreśliła.

Dodała, że w innych centrach bywa drożej.

- Za tego rodzaju pieniądze można – jak przytoczyła lekarka – opłacić: 900 sesji psychoterapii indywidualnej w miesiącu lub, 000 wizyt lekarskich terapeutycznych lub 500 wizyt lekarskich tzw. pierwoszorazowych.

Na dodatek tego rodzaju pomoc nocna, choć brzmi chwytliwie, zdaniem środowiska CZP jest niepotrzebna, a nawet może być niebezpieczna: jeśli dochodzi do stanu nagłego w zaburzeniu psychicznym, konieczne jest udzielenie pomocy w szpitalu.

- Nawet gdyby więcej pacjentów się zgłaszało, to jest to proszenie się o problemy, bo to oznacza odraczanie odpowiedniej pomocy. To drogi substytut. W większości przypadków ta nocna pomoc to psycholog i pielęgniarka, a pacjent z zaostrzeniem stanu i tak trafi do szpitala – oceniła Kama Pierzgalska.

Uczestnicy konferencji poinformowali, że swoje obawy co do losu reformy przekazali na początku tego roku do Ministerstwa Zdrowia i do tej pory nie otrzymali odpowiedzi.