O obrzęku Quinckego słów kilka

Obrzęk Quinckego jest specyficznym obrzękiem spowodowanym najczęściej reakcją alergiczną. O typach obrzęków i ich różnicowaniu pisaliśmy w artykule: Obrzęki w różnych częściach organizmu - o czym mogą świadczyć?

Dlaczego Quinckego?

Nazwa obrzęku pochodzi od nazwiska niemieckiego internisty Heinricha Quincke, który w roku 1882 jako jeden z pierwszych opisał obrzęk naczynioruchowy. Warto zwrócić uwagę na inne pionierskie osiągnięcia tego naukowca. Quincke jako jeden z pierwszych stosował torakoplastykę – opowiadając się za chirurgicznym drenażem ropnia płuca i ułożeniem pacjentów tak, aby umożliwić im odkrztuszanie plwociny. Najwięszym wkładem Quinckego w rozwój medycyny jest wprowadzenie nakłucia lędźwiowego jako techniki diagnostycznej i terapeutycznej. Jako pionier medycyny stosował nakłucie lędźwiowe w celu złagodzenia bólu głowy u dzieci z wodogłowiem.

Wracając do obrzęku, Quincke opisał go jako „ostry, ograniczony obrzęk skóry”, słusznie przypisując ten stan zwiększonej przepuszczalności naczyń. 

Quincke w 1882 roku tak opisywał obrzęk: 
„Chcę zidentyfikować chorobę skóry, która nie wydaje się być rzadka; jednak opisano tylko kilka przypadków. Choroba ta objawia się obrzękowym obrzękiem skóry i tkanki podskórnej w postaci miejscowych zmian o wielkości od 2 do 10 cm. lub większej średnicy. Te obrzęki występują najczęściej na pośladkach i na twarzy, szczególnie na ustach i powiekach. Opuchnięte części skóry nie zawsze są odgraniczone od otaczającej tkanki, która może być blada, przezroczysta lub zaczerwieniona. Pacjenci zwykle mają poczucie napięcia skóry, świąd nie jest częsty – miejscowe obrzęki pojawiają się również w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, dając objawy… Ze względu na sposób rozwoju, ostry miejscowy obrzęk skóry i błon śluzowych, należy go traktować jako angioneurozę”.[1]

O obrzęku Quinckego słów kilka

Według współczesnej definicji obrzęk naczynioruchowy (angioedema) – to obrzęk tkanki podskórnej lub podśluzówkowej powstający w wyniku rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych, najczęściej rozwijający się w ciągu kilku minut do kilku godzin, dobrze odgraniczony, niesymetryczny i typowo zlokalizowany w obrębie powiek, czerwieni wargowej, okolic narządów płciowych i dystalnych części kończyn, a także błony śluzowej górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.[2]

Zasadniczo literatura medyczna dzieli obrzęk naczynioruchowy na kilka typów:

• jako obrzęk naczynioruchowy z towarzyszącą pokrzywką – typ najczęściej występujący
• jako obrzęk naczynioruchowy wrodzony, bez pokrzywki
• jako obrzęk naczynioruchowy nabyty bez towarzszącej pokrzywki.

Dla celów tego artykułu skupimy się na pierwszym typie obrzęku naczynioruchowego (z pokrzywką). Ten typ obrzęku naczynioruchowego występuje u 40-50 % dorosłych. W codziennej praktyce pielęgniarskiej możemy spotkać się z nim najczęściej.

Przyczyną obrzęku może być uczulenie na:

• leki, np. antybiotyki (np. penicylina), leki przeciwbólowe (np. ibuprofen, ketoprofen), kwas acetylosalicylowy, czy kontrast podawany w trakcie badań radiologicznych
• pokarmy – np. orzechy, pszenica, jaja, orzeszki ziemne, skorupiaki, mleko, soja ryby, truskawki, szpinak, pomidory
• użądlenia owadów
• inne alergeny (np. lateks)

Niekiedy mogą pojawić się początkowe objawy zwiastujące obrzęk naczynioruchowy - są to chrypka, duszność, uczucie drapania w gardle oraz problemy z połykaniem. Pojawić się mogą również bóle głowy, uczucie gorąca. Po ich wystąpieniu nagle pojawia się obrzęk skóry i/lub błon śluzowych. Obrzęk ten może wystąpić w dowolnej lokalizacji, lecz najczęściej jest to:

- obwodowy obrzęk skóry - twarz, język, kończyny górne i/lub dolne, moszna, pośladki. Skóra staje się blada, tkliwa, widoczny jest rumień, pokrzywka. Obrzęk ma postać pojedynczego dobrze ograniczonego ogniska (rzadziej jest to kilka ognisk). Obrzęk utrzymuje się zwykle przez 8-72h, potem stopniowo ustępuje. W przypadku nawrotów obrzęk często pojawia się w tych samych miejscach.

- obrzęk żołądkowo-jelitowy- występuje u 70-80% chorych, często jednocześnie ze zmianami skórnymi. Ostry obrzęk ściany jelita i/lub żołądka może być przyczyna nagłego bólu brzucha, nudności i wymiotów, biegunki. Napad nagłego bólu może przypominać „osty brzuch”.

- obrzęk krtani i/lub gardła – objawy mogą narastać nagle i szybko prowadząc do ostrej niewydolności oddechowej. Sa nimi: uczucie ucisku, utrudnione połykanie, zmiana głosu, chrypka aż do bezgłosu. Do czynników ryzyka wystąpienia obrzęku krtani należą: zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej, znieczulenie ogólne z intubacją, gastroskopia, bronchoskopia, urazy głowy, obrzęk twarzy, w wywiadzie przebyty już obrzęk krtani.

Uwaga! W ciężkich przypadkach obrzęk ten może prowadzić do wystąpienia niewydolności oddechowej – przy obrzęku gardła, języka i/lub krtani dochodzi do zamknięcia dróg oddechowych. Sytuacja ta stanowi stan zagrożenia życia.

W postępowaniu (jeśli nie ma stanu ostrej niewydolności oddechowej) ważne jest:

- dokładny wywiad: ustalenie, kiedy pojawił się obrzęk (ew. pokrzywka), związek z miejscem przebywania (podróże, przemieszczanie się), przyjmowane leki, pokarmy, kontakt ze zwierzętami, owadami, tzw. ekspozycja zawodowa (kontakt z substancjami drażniącymi w pracy, np. lateks, kosmetyki), występowanie rodzinne obrzęku (i pokrzywki)

- wyeliminowanie czynnika wyzwalającego (alergenu, czynnika fizycznego)

- podawanie leków przeciwhistaminowych. W przypadku występowania pokrzywki lekami przeciwhistaminowymi o udokumentowanej skuteczności są: bilastyna, cetyryzyna, desloratadyna, ebastyna, feksofenadyna, lewocetyryzyna, loratadna i rupatadyna – podawane zgodnie z zaleceniem lekarza.  

Uwaga! Zapobiegawczo u pacjentów, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna lub obrzęk naczynioruchowy krtani, zaleca się noszenie przy sobie:

- ampułkostrzykawki z adrenaliną (Adrenalina WZF – podawana w przednioboczną część uda. Dorośli i dzieci >30 kg mc. Zwykle 0,3 mg; w przypadku braku poprawy stanu klinicznego lub jego pogorszenia 10–15 min po pierwszym wstrzyknięciu można wykonać powtórne wstrzyknięcie z innej ampułkostrzykawki. Zaleca się przepisywanie pacjentom dwóch ampułkostrzykawek leku, które powinni mieć zawsze przy sobie. Dzieciom <30 kg mc. nie można podać dawki <0,3 mg z odpowiednią dokładnością, dlatego mniejsze dawki zaleca się wyłącznie w sytuacjach zagrażających życiu i pod kontrolą lekarza. Należy poinformować pacjenta o konieczności wezwania natychmiastowej pomocy medycznej po podaniu preparatu, nawet jeśli objawy ulegną poprawie, prawidłowym ułożeniu chorego oraz pozostawaniu w miarę możliwości pod opieką innej osoby do czasu przybycia pomocy medycznej.

lub 

- autowstrzykiwacza z adrenaliną (EpiPen Jr., EpiPen Senior) – podawany w przednioboczną część uda; lek można podawać przez ubranie. Pacjent powinien zawsze nosić przy sobie 2 dawki leku na wypadek, gdyby pierwsze podanie nie było pomyślne lub jedna dawka nie była wystarczająca. Dorośli i dzieci >30 kg mc - jednorazowo 0,3 mg (EpiPen Senior); jeśli objawy nie ustępują, po 5–15 min można podać 2. dawkę leku. Dzieci: dawkę ustala się indywidualnie, w zależności od masy ciała (0,01 mg/kg mc.). Dzieci 15–30 kg mc. zwykle jednorazowo 0,15 mg (EpiPen Jr.); jeśli objawy nie ustępują, po 5–15 min można podać 2. dawkę leku. Dzieci <15 kg mc - decyzję o podaniu 0,15 mg (EpiPen Jr.) należy podjąć indywidualnie dla każdego pacjenta. Stosowanie leku u dzieci <7,5 kg mc. nie jest zalecane, chyba że w stanach zagrożenia życia i na wyraźne zalecenie lekarza. Należy poinformować pacjenta o konieczności wezwania natychmiastowej pomocy medycznej po podaniu preparatu, nawet jeśli objawy ulegną poprawie, prawidłowym ułożeniu chorego oraz pozostawaniu w miarę możliwości pod opieką innej osoby do czasu przybycia pomocy medycznej.

Jeśli nie obrzęk naczynioruchowy to co?

Innymi schorzeniami jakie mogą dawać objawy obrzęku naczynioruchowego są (uwaga! różnicujemy po wykluczeniu ostrej anafilaksji i obrzęku krtani):

- zmiany hormonalne u kobiet (symetryczny obrzęk twarzy i dłoni), 

- niewydolność serca (ciastowaty obrzęk kończyn), 

- zespół żyły głównej górnej (przewlekły obrzęk twarzy), 

- ostre alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, 

- różę lub zapalenie tkanki podskórnej twarzy, 

- obrzęk limfatyczny, 

- półpasiec,

- chorobę Crohna jamy ustnej i warg, 

- układowe choroby tkanki łącznej (np. zapalenie skórno-mięśniowe), 

- ostry brzuch.

Źródła:

Quincke H. Über akutes umschriebenes Hautödem. [Acute circumscribed edema of the skin]. Monatshefte für praktische Dermatologie 1882; 1: 129-131

Dr Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922): clinical neurologist of Kiel https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11177779/ - dostęp: 08.08.2023

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/660215 

Lumbar puncture and "angioneurotic circumscribed edema". On the 150th birthday of the clinician Heinrich Quincke (1842-1922) - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1471381/ - dostęp 08.08.2023

Quincke and his oedema: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23009823/ - dostęp 08.08.2023

Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego): przyczyny, objawy i leczenie

https://www.mp.pl/pacjent/alergie/chorobyalergiczne/choroby/60734,obrzek-naczynioruchowy : dostęp 08.08.2023

Obrzęk naczynioruchowy - https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.17.5. 

zdjęcie: adobe stock

[1]  Gary Zhang and Mike Cadogan, "Heinrich Quincke," In: LITFL - Life in the FastLane, Accessed on August 8, 2023, https://litfl.com/heinrich-quincke/.

[2] Interna Szczeklika 2022, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna Kraków, str 2280

------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 

O typach obrzęków i ich różnicowaniu pisaliśmy w artykule: Obrzęki w różnych częściach organizmu - o czym mogą świadczyć?