Nudności i wymioty w ciąży

Epidemiologia

Nudności i wymioty to bardzo ważny klinicznie problem dotyczący 50–90% ciężarnych. W I trymestrze ciąży nudności doświadcza 50–80% kobiet[1]. W większości przypadków dolegliwości pojawiają się pomiędzy 4. a 9. tygodniem ciąży, a ich największe nasilenie ma miejsce pomiędzy 7. a 12. tygodniem[2]. Występują najczęściej w godzinach porannych, ale u 80% kobiet mogą utrzymywać się przez cały dzień, powodując duży dyskomfort. Z upływem czasu zmniejszają się i ustępują, najczęściej do 16. tygodnia, ale u około 10–20% kobiet utrzymują się dłużej, również w III trymestrze. Częstość występowania nudności i wymiotów w kolejnej ciąży sięga nawet 60%.

Przyczyny

Przyczyna nudności i wymiotów w ciąży nadal nie jest do końca poznana. Istnieje związek pomiędzy zmianami hormonalnymi w organizmie ciężarnej w I i II trymestrze a występowaniem tych dolegliwości. Pewną rolę w patogenezie problemu przypisuje się ludzkiej gonadotropinie kosmówkowej (hCG). Jej stężenie osiąga maksimum w I trymestrze ciąży, a wykres jego zmian odzwierciedla kliniczny przebieg nasilenia nudności i wymiotów. Znaczenie w patogenezie przypisuje się też podwyższonemu poziomowi progesteronu, który wpływa na motorykę żołądka. 

W literaturze przedmiotu nudności i wymioty uważa się za ewolucyjną obronę matki przed potencjalnym wpływem toksycznych produktów żywieniowych – przyjmowanych zwłaszcza w I trymestrze ciąży.

Konsekwencje zdrowotne 

Łagodne nudności i wymioty u większości kobiet nie zaburzają w poważnym stopniu ich funkcjonowania i przebiegu ciąży. Jednak przy większym nasileniu dolegliwości przybierają postać niepowściągliwych wymiotów ciężarnych i mogą prowadzić do wykluczenia zawodowego oraz poważnych konsekwencji zdrowotnych, takich jak:

• odwodnienie,
• niedożywienie (utrata masy ciała powyżej 5% w odniesieniu do masy ciała sprzed ciąży może stanowić zagrożenie dla zdrowia),
• zaburzenia wchłaniania witamin i mikroelementów,
• pęknięcie przełyku,
• martwica cewek nerkowych,
• encefalopatia Wernickego. 

Encefalopatia Wernickego jest to ostry zespół objawów neurologicznych przebiegający z zaburzeniami widzenia (oczopląsem), świadomości (dezorientacją), z ataksją (niezbornością ruchów), bezsennością oraz lękiem, wynikający z niedoboru witaminy B1 (tiaminy). Dlatego w przypadku niepowściągliwych wymiotów, zwłaszcza gdy utrzymują się kilka tygodni, warto pamiętać o suplementacji tej witaminy.

Wśród powikłań płodowych nudności i wymiotów należy wspomnieć o zmniejszeniu potencjału wzrostowego płodu i niskiej masie urodzeniowej. Wymioty w ciąży nie powodują wad rozwojowych i nie zwiększają śmiertelności wśród poczętych dzieci. W przypadku pacjentek z dużą utratą masy ciała (> 5% w stosunku do masy sprzed ciąży) mogą zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego (< 37. tygodnia ciąży).

Kobiety z ciężką postacią niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, utratą masy ciała, ketonurią, zasadowicą metaboliczną, niedoborami żywieniowymi lub ciężkim odwodnieniem powinny być leczone w szpitalu. Hospitalizacja wskazana jest również u kobiet z umiarkowaną postacią nudności i wymiotów w czasie ciąży, jeśli zawiodło postępowanie ambulatoryjne. 

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych stanowią najczęstsze wskazanie do hospitalizacji w pierwszej połowie ciąży oraz są drugą, po zagrażającym porodzie przedwczesnym, z najczęstszych przyczyn przyjęcia do szpitala w czasie ciąży. 

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych częściej występują na półkuli zachodniej, w populacjach miejskich, wśród kobiet chorujących na chorobę lokomocyjną, migrenę, nadczynność tarczycy, astmę, choroby psychiczne oraz cukrzycę. Co ciekawe, częstość wymiotów wzrasta, gdy płód jest płci żeńskiej, a także w ciążach wielopłodowych.

Wymioty i nudności w ciąży wpływają na jakość życia kobiet, ich funkcjonowanie w społeczeństwie i relację z rodziną. Mogą zwiększać ryzyko depresji. 

W przypadku niepowściągliwych wymiotów ciężarnych rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych i po wykluczeniu innych przyczyn wymiotów.

Wskaźnik PUQE

W celu ilościowej oceny nasilenia nudności i wymiotów oraz obserwacji ich klinicznego przebiegu opracowano wskaźnik PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis and nausea). Ocena według tego wskaźnika polega na wypełnieniu ankiety i obejmuje liczbę epizodów wymiotów w ciągu dnia, czas trwania nudności oraz liczbę epizodów odruchu wymiotnego. Zgodnie ze skalą PUQE wyróżnia się trzy postaci nudności i wymiotów: łagodną, średnią i ciężką. 

Leczenie

Zmniejszenie nasilenia nudności i wymiotów w przebiegu ciąży można uzyskać drogą niefarmakologiczną i farmakologiczną. 

Do metod niefarmakologicznych zalicza się:

• częste spożywanie mało obfitych posiłków,
• wyeliminowanie z diety ostrych przypraw oraz dań bogatych w tłuszcz,
• spożywanie krakersów przed wstaniem z łóżka,
• unikanie bodźców sensorycznych – silnych zapachów oraz kwaśnych smaków,
• spożywanie produktów zawierających imbir (stymuluje perystaltykę przewodu pokarmowego),
• spożywanie nieprzyprawionych lub suchych produktów oraz czystych gazowanych napojów,
• dieta bogatobiałkowa. 

Wszystkie ciężarne z nudnościami i wymiotami należy uspokoić i zapewnić im wsparcie emocjonalne. Niektórym pacjentkom może pomóc terapia behawioralna, np. relaksacja, hipnoza oraz psychoterapia. Możliwe jest także stosowanie akupresury i akupunktury. 

Jeśli jednak metody niefarmakologiczne szybko nie przynoszą poprawy, istnieje możliwość skutecznego leczenia farmakologicznego o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa.

Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników leczenie to można stosować już od początku I trymestru ciąży. Uzyskało ono również rekomendacje światowych organizacji ginekologiczno-położniczych, np. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics (APGO)[3], American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)[4], Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC)[5].

Podsumowując, międzynarodowe towarzystwa naukowe zalecają wczesne leczenie niefarmakologiczne z użyciem różnych postaci imbiru w połączeniu z farmakoterapią. Preparaty te mogą być podawane długoterminowo bez ryzyka negatywnego wpływu na ciążę. 

Celem takiego leczenia jest zapobieganie wystąpienia bardziej nasilonych postaci nudności i wymiotów w ciąży, które mogą być trudniejsze do opanowania (w tym zapobieganie niepowściągliwym wymiotom ciężarnych) oraz poprawa jakości życia kobiety ciężarnej.

[1]    Matthews A., Haas D.M., O’Mathúna D.P., Dowswell T., Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD007575. DOI: 10.1002/14651858. CD007575.pub4.

[2]    Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, Continuing Series on Women’s Health Education. Nausea and vomiting of pregnancy. 2018.

[3]    Association of Professors of Gynecology and Obstetrics Continuing Series on Women’s Health Education. Nausea and vomiting of pregnancy. 2018.

[4]    ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstet Gynecol. VOL.131, NO.1,JANUARY 2018:e15-e30.

[5]    Campbell K i wsp., SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy, J Obstet Gynaecol Can 2016;38(12):1127-1137; http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.08.009.