Na czym polega procedura wszczepienia bezelektrodowego systemu do stymulacji serca

Na początku września br. MZ w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego dodalo 3 procedury z zakresu kardiologii:

• Wszczepienie przezcewnikowe bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej;
• Przezcewnikowa naprawa niedomykalności zastawki trójdzielnej metodą brzeg-do-brzegu za pomocą klipsa;
• Monitorowanie zdarzeń arytmicznych przy użyciu wszczepialnych rejestratorów zdarzeń (ILR): u chorych po kryptogennym udarze mózgu oraz po nawracających utratach przytomności, których przyczyny nie udało się ustalić pomimo rozszerzonej diagnostyki

W kolejnych artykułach postaramy się, w miarę krótko, przybliżyć powyższe procedury.

Tematyką mogą być zainteresowane pielęgniarki pracujące w pracowniach elektrofizjologicznych, na oddziałach internistycznych, kardiologicznych, kardiochirurgii, kardiologii, w POZ czy studentki pielęgniarstwa.

Zaburzenia rytmu serca – krótka powtórka

Zaburzenia rytmu serca są nieprawidłowościami dotyczącymi częstości pracy serca, czyli częstości, z jaką następują skurcze mięśnia serca (przede wszystkim – komór serca), co decyduje o ilości krwi dostarczonej do pozostałych narządów organizmu. 

Bradyarytmia (bradykardia) serca to stan, którego istotą jest zbyt wolny rytm jego pracy w spoczynku i/lub brak odpowiedniego przyspieszenia akcji w czasie wysiłku. Taki stan może prowadzić do sytuacji, w której tętno i częstość akcji spada poniżej częstości koniecznej dla prawidłowego działania serca jako pompy krwi (zazwyczaj jest to 50-60 uderzeń na minutę), powodując zmniejszenie ilości przepompowywanej w ciągu minuty (tzw. pojemność minutowa) w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek ustroju, co z kolei może skutkować niedotlenieniem narządów. Podłożem tego stanu mogą być zaburzenia tworzenia impulsów elektrycznych przez wyspecjalizowane komórki serca, i/lub ich przewodzenia w obrębie jam serca (dysfunkcja węzła zatokowego, blok przedsionkowo-komorowy). 

Bradykardia może przebiegać bezobjawowo lub powodować szybkie męczenie się, nietolerancje wysiłku, zawroty głowy, objawy niewydolności serca, kołatania serca, omdlenia, utratę przytomności, a w skrajnych przypadkach nagłą śmierć sercową. Szczególnie u osób starszych omdlenia mogą stanowić poważny problem prowadzić do różnych urazów, złamań kości czy wypadków komunikacyjnych. Nawracające omdlenia mogą wywoływać narastający lęk oraz upośledzenie sprawności psychofizycznej, co w znaczący sposób wpływa na obniżenie jakości życia pacjenta. 

Głównym fizjologicznym efektem bradykardii jest zmniejszenie rzutu serca. Dopóki zmniejszona częstotliwość akcji serca jest kompensowana zmianą objętości wyrzutowej, pacjenci z ciężką bradykardią mogą nie odczuwać żadnych dolegliwości. Bloki AV I stopnia i AV II stopnia typu 1 z wydłużeniem PR (>0,3 s) mogą powodować wystąpienie objawów. Dzieje się tak dlatego, że skurcz przedsionków zachodzi na bardzo wczesnym etapie rozkurczu, kosztem wczesnego napełniania rozkurczowego. Może również wystąpić rozkurczowa niedomykalność mitralna w okresie pomiędzy końcem napełniania przedsionkowego a początkiem skurczu komór. 

Podstawowym postępowaniem w przypadku pacjentów ze stwierdzoną bradykardią jest określenie przyczyny wystąpienia tego stanu. Jeśli ta spowodowana jest przyjmowanymi przez pacjenta lekami lub związana jest z obecnością innej choroby podstawowej w postępowaniu terapeutycznym w pierwszej kolejności dąży się do optymalizacji terapii choroby podstawowej oraz odstawienia leków wywołujących bradykardię. 

W przypadku potwierdzenia objawowej bradykardii, której przyczyny nie można usunąć, zaleca się wszczepienie stałego stymulatora serca. Ze względu na tryb prowadzonej stymulacji można wyróżnić stymulatory jedno- i dwujamowe. 

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC 2013) i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego stymulację jednojamową powinno stosować się przede wszystkim u pacjentów z przetrwałą bradykardią, blokiem przedsionkowo-komorowym z jednoczesnym migotaniem przedsionków (Klasa I) 

Systemy stymulacji serca – jaki mamy wybór

Do tradycyjnych systemów umożliwiających stymulację serca zalicza się: 

·       system endokawitarny: zabieg wykonywany w znieczuleniu miejscowym i sedacji. Stymulator umieszczony jest w tzw. kieszonce stymulatora pod mięśniem lub podskórnie, najczęściej w obrębie klatki piersiowej (okolica podobojczykowa). Elektrody (cienkie, izolowane przewody) wprowadzone zostają do serca poprzez układ żylny przez zastawkę trójdzielną i po zakotwiczeniu w prawej komorze łączone są ze stymulatorem. Rozwiązanie takie stosowane jest powszechnie, jednak ma ograniczoną wartość u pacjentów z utrudnionym dostępem żylnym. Do powikłań po wykonanym zabiegu zaliczyć można krwiak i ból w miejscu wczepienia stymulatora, infekcje loży stymulatora i/lub elektrod (w tym odelektrodowe zapalenie wsierdzia) skutkujące koniecznością usunięcia systemu i ponownej implantacji. Ponadto może dojść do uszkodzenia/ przemieszczenia elektrody skutkującego koniecznością zabiegu rewizyjnego, przebicia elektrody serca, powikłań zatorowo-zakrzepowych, odmy opłucnowej wymagającej drenażu; 

·       system epikardialny (nasierdziowy): zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, w warunkach sali operacyjnej, podczas operacji kardiochirurgicznej. Po otwarciu klatki piersiowej pacjenta elektrody naszywane bezpośrednio na serce i łączone ze stymulatorem umieszczonym podskórnie lub pod mięśniami brzucha. Rozwiązanie to stosowane jest tylko w wyjątkowych sytuacjach – szczególnie u pacjentów z brakiem dostępu żylnego, u chorych po przebytym odelektrodowym zapaleniu wsierdzia, w populacji po zabiegach naprawczych zastawki trójdzielnej, w niektórych wadach wrodzonych serca i po operacjach korekcji tych wad. Poza powikłaniami, które są tożsame z tymi, jakie obserwuje się wykorzystując systemy endokawitarne (choć ich odsetek wzrasta, ze względu na położenie elektrod), u pacjentów poddanych stymulacji nasierdziowej odnotowuje się także powikłania związane ze sternotomią lub torakotomią oraz otwarciem worka osierdziowego. Samo znieczulenie ogólne z intubacją stanowi również większe obciążenie zabiegowe dla chorego; 

·       ratunkowa stymulacja czasowa: realizowana przy użyciu elektrod umieszczonych w sercu z dostępu przez żyłę podobojczykową połączonych z zewnętrznym stymulatorem, który mocowany jest następnie do ciała pacjenta. Metoda wiąże się z dużym ryzykiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i zakażeń (w tym infekcji wsierdzia). Dodatkowe ograniczenie stanowi znaczne unieruchomienie pacjenta w łóżku szpitalnym ze względu na duże ryzyko zmiany pozycji wszczepionej elektrody lub jej przypadkowe usunięcie. Wytyczne ESC zalecają stosowanie metody wyłącznie w stanie zagrożenia życia pacjenta i przez możliwie najkrótszy czas. 

Czym są stymulatory bezelektrodowe implantowane przezcewnikowo

Stymulatory bezelektrodowe implantowane przezcewnikowo powstały jako alternatywa dla elektrodowych stymulatorów endokawitalnych i epikardialnych. Są to zminiaturyzowane, programowalne urządzenia kardiologiczne, służące do monitorowania i regulacji częstości akcji serca pacjenta poprzez stosowanie w prawej komorze stymulacji antybradyarytmicznej z adaptacją częstości. Implantowane urządzenie wykrywa aktywność elektryczną za pomocą elektrod wykrywających i stymulacyjnych zawartych w tytanowej kapsule urządzenia i monitoruje rytm serca pod kątem bradykardii. W przypadku stwierdzenia zaburzeń pracy serca urządzenie prowadzi jego stymulację zgodnie z zaprogramowanymi parametrami. Częstość impulsów elektrycznych adaptowana jest na podstawie danych z czujnika aktywności. Urządzenie może również dostarczać informacji diagnostycznych, które ułatwiają ocenę działania systemu oraz ustalenie sposobu leczenia pacjenta. 

W porównaniu do stymulatorów tradycyjnych jego zaletą jest brak elektrod oraz brak konieczności umieszczania urządzenia w podskórnej loży na stymulator, które często powiązane są z występowaniem powikłań (zakażenia kieszonek, przemieszczenie czy złamanie elektrod, odelektrodowe infekcyjne zapalenie wsierdzia). Ponadto jest to urządzenie znacznie mniejsze (średnica: 6,7 mm; całkowita długość: 25,9 mm) i lżejsze (o ponad 90%) niż stymulator tradycyjny, a jego wprowadzenie nie wymaga przeprowadzenia inwazyjnego zabiegu skutkującego wytworzeniem blizny. Średnia żywotność baterii wynosi 12 lat. W czasie eksploatacji urządzenia należy planować regularne wizyty kontrolne pacjenta. 

Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu wszczepienia bezelektrodowych stymulatorów serca

Do zabiegu wszczepienia bezelektrodowych stymulatorów serca, zgodnie z KŚOZ, powinni być kierowani pacjenci z bezwzględnym wskazaniem do stałej stymulacji serca i współwystępującymi dodatkowymi czynnikami utrudniającymi lub uniemożliwiającymi wszczepienie tradycyjnego stymulatora serca lub zwiększającymi ryzyko powikłań tj.:

• z utrudnionym lub brakiem dostępu żylnego, lub koniecznością zachowania go na potrzeby innych procedur terapeutycznych;
• po zabiegu naprawczym zastawki trójdzielnej;
• po usunięciu elektrod i systemu stymulującego spowodowanym wystąpieniem infekcji układu;
• z wysokim ryzykiem rozwoju infekcji związanym z prowadzonymi jednocześnie dializami, chemioterapią czy immunoterapią. 

Przeciwwskazania do wszczepienia bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej:

• implantowany filtr w żyle głównej dolnej,
• mechaniczna zastawka trójdzielna,
• implantowane urządzenia kardiologiczne prowadzące aktywną terapię serca, która mogłaby zakłócać wykrywanie aktywności serca przez system,
• inne implantowane urządzenia, które w ocenie lekarza mogą kolidować z implantacją stymulatora z systemem bezelektrodowym,
• budowa anatomiczna żyły udowej uniemożliwiająca zastosowanie w niej koszulki naczyniowej o rozmiarze 7,8 mm lub implantacją urządzenia w prawych jamach serca,
• olbrzymia otyłość uniemożliwiająca komunikację telemetryczną z implantowanym urządzeniem na odległość ≤ 12,5 cm
• rozpoznana alergia lub nietolerancja materiałów zastosowanych w systemie, na heparynę lub nadwrażliwość na środek cieniujący, której nie można wystarczająco skompensować lekami. 

Przebieg zabiegu

Implantacja urządzenia odbywa się poprzez wprowadzenie przezskórnego cewnika wprowadzającego urządzenie przez żyłę udową do prawej komory serca, gdzie następuje właściwa implantacja urządzenia. Proponowany system jest szczególnie korzystny dla pacjentów po naprawie lub wszczepieniu biologicznej zastawki trójdzielnej (standardowe elektrody, które przechodzą przez światło zastawki do prawej komory, mogą powodować jej uszkodzenie i w konsekwencji prowadzić do niedomykalności, co obserwuje się u około 25% pacjentów w 5-letnim okresie obserwacji od implantacji) oraz u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka infekcji (pacjenci dializowani, w trakcie chemioterapii lub immunoterapii), a także u pacjentów po wcześniejszej ekstrakcji implantu z powodu infekcji.

 Wszczepienie stymulatora najczęściej odbywa się za pomocą przezcewnikowego sytemu, dzięki któremu urządzenie jest wprowadzane przez żyłę udową do prawej komory serca, gdzie mocuje się je w ścianie mięśnia sercowego za pomocą czterech nitinolowych haczyków. Sam zabieg wszczepienia stymulatora jest małoinwazyjny, nie wymaga otwarcia klatki piersiowej. Czas trwania procedury jest krótki, nie wymaga długiej hospitalizacji. 

Postępowanie po wszczepieniu stymulatora 

W czasie eksploatacji urządzenia należy planować regularne wizyty kontrolne pacjenta. Pierwsza wizyta kontrolna powinna się odbyć w ciągu 72 godzin od implantacji, tak aby możliwe było sprawdzenie, czy nie doszło do przemieszczenia urządzenia, czy rana goi się prawidłowo oraz czy nie pojawiły się powikłania pooperacyjne. 

W ciągu pierwszych miesięcy po implantacji urządzenia konieczne może być ścisłe monitorowanie pacjentów. Należy zaplanować regularne wizyty kontrolne (co najmniej co 3 miesiące), aby monitorować stan pacjenta i urządzenia, oraz aby upewnić się, że konfiguracja urządzenia jest odpowiednia dla konkretnego pacjenta. 

źródło: aotm - rekomendacje na temat procedury

zdjęcie adobe stock

Treści z serwisu pielęgniarki.com.pl – pielęgniarstwo i położnictwo w praktyce -  mają charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny i nie stanowią porady specjalistycznej, medycznej, lekarskiej czy pielęgniarskiej.