Monitorowanie zdarzeń arytmicznych przy użyciu wszczepialnych rejestratorów zdarzeń (ILR)

Na początku września br. MZ w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego dodalo 3 procedury z zakresu kardiologii:

• Wszczepienie przezcewnikowe bezelektrodowego systemu do stymulacji jednojamowej;
• Przezcewnikowa naprawa niedomykalności zastawki trójdzielnej metodą brzeg-do-brzegu za pomocą klipsa;
• Monitorowanie zdarzeń arytmicznych przy użyciu wszczepialnych rejestratorów zdarzeń (ILR): u chorych po kryptogennym udarze mózgu oraz po nawracających utratach przytomności, których przyczyny nie udało się ustalić pomimo rozszerzonej diagnostyki

W kolejnych artykułach opisaliśmy i przybliżyliśmy powyższe procedury.

Tematyką mogą być zainteresowane pielęgniarki pracujące w pracowniach elektrofizjologicznych, na oddziałach internistycznych, kardiologicznych, kardiochirurgii, kardiologii, w POZ czy studentki pielęgniarstwa.

Wszczepialny rejestrator arytmii jest urządzeniem służącym do monitorowania i zapisu śródtkankowego EKG. Czas działania wynosi od 18 do 36 miesięcy w zależności od modelu.Rejestracja zapisu następuje podczas omdlenia lub udaru, po aktywacji przez pacjenta lub po aktywacji automatycznej (charakterystycznej dla nowszych modeli). Urządzenie ma pamięć stałą (ok. 42–50 minut), rejestruje 3 zapisy aktywowane przez pacjenta (8 min. przed i 2 min. po aktywacji) oraz 6 automatycznych zapisów (1 min. przed i 1 min. po aktywacji).

Ponadto urządzenie rejestruje automatycznie i zapamiętuje pięć 2-minutowych fragmentów EKG, gdy częstość rytmu serca spadnie lub wzrośnie ponad wartość zaprogramowaną. Zostaje on także aktywowany w sytuacji, gdy wystąpi przerwanie pracy serca na ponad 3 sekundy. Odczytu zgromadzonych zapisów EKG dokonuje się, podobnie jak w innych urządzeniach wszczepialnych, za pomocą specjalnego programatora.

Zabieg implantacji wszczepialnego rejestratora zdarzeń (ILR – ang. implantable loop recoder) polega na wszyciu urządzenia pod skórę, w okolicę podobojczykową. Implantacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym lub w płytkiej narkozie (może odbywać się w trybie leczenia jednego dnia). Sam proces umieszczenia urządzenia pod skórą pacjenta jest mało inwazyjny i może być wykonany w warunkach ambulatoryjnych.

Liczebność populacji docelowej, która w skali jednego roku będzie kwalifikowała się do przedmiotowych świadczeń to: 800–1521 pacjentów po kryptogennym udarze mózgu oraz 200–800 pacjentów z utratami przytomności o nieznanej etiologii; łącznie: 1000–2321 osób.

Zgodnie Kartą Świadczenia Opieki Zdrowotnej (KŚOZ) świadczeniem objęci byliby:

• pacjenci po pierwszym w życiu udarze zatorowym z nieokreślonego źródła (ESUS), który nie skutkował utratą samodzielności w podstawowych czynnościach dnia codziennego (0–2 pkt w zmodyfikowanej Skali Rankina). Dodatkowym kryterium powinno być poszerzenie lewego przedsionka w stopniu zależnym od wieku [Farkowski 2019]: 

                o u pacjentów w wieku 65–74 lata średnica lewego przedsionka ≥45 mm, 

                o u pacjentów w wieku ≥75 lat średnica lewego przedsionka >40 mm. 

• pacjenci po nawracających utratach przytomności, których przyczyny nie udało się ustalić pomimo rozszerzonej diagnostyki. Do zastosowania ILR dla tej grupy chorych przyjęto wskazania z grup JGP z listy E (choroby serca) pozycja E71 (omdlenie i zapaść), do której należą następujące rozpoznania ICD-10: R55 Omdlenie i zapaść oraz I95.1 Niedociśnienie tętnicze ortostatyczne. 

Udar mózgu  - krótka powtórka

Zgodnie z definicją WHO udar mózgu to nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, trwających dłużej niż 24h (o ile wcześniej nie doprowadzą do zgonu) i spowodowanych wyłącznie przyczynami naczyniowymi związanymi z mózgowym przepływem krwi. Definicję tę zmodyfikowano w 2013 r., przyjmując, że udar mózgu należy rozpoznać również w sytuacji, gdy typowe kliniczne objawy udaru trwają krócej niż 24h, ale ognisko niedokrwienne udokumentowano jednoznacznie za pomocą badań neuroobrazowych. 

W niektórych przypadkach mimo wykonanej rozszerzonej diagnostyki, bezpośrednia przyczyna udaru niedokrwiennego pozostaje nieznana, a udar taki określa się jako kryptogenny (CS – ang. cryptogenic stroke). Uważa się, że znaczna część CS (> 2/3) ma podłoże zatorowe, co wiąże się z dużo gorszym rokowaniem, wyższym ryzykiem nawrotu, poważniejszą niepełnosprawnością w przyszłości oraz większą śmiertelnością w porównaniu do udarów o innej etiologii. Z tego powodu w 2014 roku grupa ekspertów (Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group) wprowadziła do praktyki klinicznej pojęcie udaru zatorowego znieokreślonego źródła (ESUS – ang. embolic strokes of undetermined source). 

Ryzyko zgonu i niesprawności zależy od postaci udaru. Ryzyko ponownego udaru także zależy od jego postaci ijest największe u chorych z udarami zatorowymi pochodzenia sercowego oraz w przypadkach znacznego zwężenia tętnic szyjnych. 

W przypadku udaru niedokrwiennego ryzyko ponownego udaru sięga 10–12% w 1 roku i 5–8% w każdym następnym roku po udarze a największe jest bezpośrednio po udarze (>5% w ciągu 30 dni). 

Kolejny udar ma najczęściej taką samą etiologię jak poprzedzający. Po wystąpieniu udaru niedokrwiennego, udary spowodowane krwotokiem śródmózgowym stanowią 5% ponownych udarów, natomiast po wystąpieniu krwotoku śródmózgowego 40% ponownych udarów to udary niedokrwienne. 

Na podstawie danych NFZ, z których wynika, iż rocznie w Polsce leczonych z powodu udaru jest ok. 70 000 pacjentów oraz na podstawie literatury, która podaje iż przyczyny udaru nie udaje się określić u ok. 20% pacjentów (udary kryptogenne) można oszacować liczebność populacji wnioskowanej w zakresie pacjentów po udarze kryptogennym na ok. 14 000 pacjentów. 

Zgodnie z literaturą, długotrwałe monitorowanie EKG należy wdrożyć u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym (wg skali CHA2DS2-VASc) po udarze niedokrwiennym o nieustalonej przyczynie (6 500 przypadków rocznie), po wyczerpaniu standardowych metod diagnostycznych, które nie wskazały na przyczynę udaru. Biorąc po uwagę dodatkowe kryteria szacuje się, że 20–30% z tej grupy to kandydaci do ILR. 

Omdlenia – krótkie wprowadzenie

Omdlenie jest to nagła, krótkotrwała utrata przytomności spowodowana chwilowym niedokrwieniem mózgu, do którego może dochodzić w wyniku działania różnych mechanizmów. Może być ono spowodowane zaburzeniami o podłożu somatycznym bądź psychicznym. Najczęstszy mechanizm omdleń stanowią omdlenia odruchowe (neurogenne). Częstym powodem omdleń bywają również zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego w następstwie zawału, kardiomiopatii lub wady zastawkowej. Omdlenie kardiogenne rozpoczyna się nagle i nie jest poprzedzane aurą. Pomimo nagminności występowania, omdlenia nadal stanowią istotny klinicznie problem diagnostyczny. 

Arytmie są najbardziej powszechną przyczyną omdleń kardiogennych. Indukują one zaburzenia hemodynamiczne, mogące prowadzić do znacznego spadku pojemności minutowej serca i przepływu mózgowego. Ponadto na omdlenia wpływ mają różnorodne dodatkowe czynniki, jak np. tętno, typ arytmii (komorowa czy nadkomorowa), wydolność lewokomorowa. Omdlenia tego typu należy podejrzewać w szczególności u pacjentów: z dysfunkcją węzła zatokowego (m.in. zespołem brady- tachy); z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego; z napadowym częstoskurczem nadkomorowym i komorowym; z zespołami wrodzonymi (zespół wydłużonego QT, zespół Brugada); przyjmujących leki antyarytmiczne; z możliwą dysfunkcją wszczepionego urządzenia (wszczepialny kardiowerter-defibrylator, stymulatora). 

Omdlenia kardiogenne niearytmiczne mogą być spowodowany przez: wysiłek przy obecnej zaawansowanej stenozie aortalnej lub stenozie płucnej; zwężenie drogi odpływu lewej komory; kardiomiopatię przerostową: do omdlenia dochodzi często podczas kaszlu, po nagłej zmianie pozycji z siedzącej na stojącą, podczas wysiłku lub bezpośrednio po nim; spadek przepływu krwi w przebiegu śluzaka przedsionka lub masywnego zatoru płucnego; wysokie nadciśnienie płucne. 

Przyjmując za podstawę dane NFZ: rozpoznanie E71 (omdlenie i zapaść) w 2019 roku to 8 213 pacjentów, ale nawrót w ciągu roku (rehospitalizacja) to tylko 165 pacjentów (2%). W pierwszym roku szacuje się 4–5% (329–411 pacjentów), a według ekspertów realną liczbą docelową powinno być ok. 20% czyli ok. 1 642 pacjentów. 

Wszczepialny rejestrator arytmii – opis procedury

Wszczepialny rejestrator arytmii jest urządzeniem służącym do monitorowania i zapisu śródtkankowego EKG. Czas działania wynosi od 18 do 36 miesięcy w zależności od modelu. Rejestracja zapisu następuje podczas omdlenia lub udaru, po aktywacji przez pacjenta lub po aktywacji automatycznej (charakterystycznej dla nowszych modeli). Urządzenie ma pamięć stałą (ok. 42–50 minut), rejestruje 3 zapisy aktywowane przez pacjenta (8 min. przed i 2 min. po aktywacji) oraz 6 automatycznych zapisów (1 min. przed i 1 min. po aktywacji). Ponadto urządzenie rejestruje automatycznie i zapamiętuje pięć 2-minutowych fragmentów EKG, gdy częstość rytmu serca spadnie lub wzrośnie ponad wartość zaprogramowaną. Zostaje on także aktywowany w sytuacji, gdy wystąpi przerwanie pracy serca na ponad 3 sekundy. Odczytu zgromadzonych zapisów EKG dokonuje się, podobnie jak w innych urządzeniach wszczepialnych, za pomocą specjalnego programatora. 

Zabieg implantacji wszczepialnego rejestratora zdarzeń (ILR – ang. implantable loop recoder) polega na wszyciu urządzenia pod skórę, w okolicę podobojczykową. Implantacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym lub w płytkiej narkozie (może odbywać się w trybie leczenia jednego dnia). Sam proces umieszczenia urządzenia pod skórą pacjenta jest mało inwazyjny i może być wykonany w warunkach ambulatoryjnych. 

Wskazania do zastosowania wszczepialnego rejestratora zdarzeń w diagnostyce omdleń wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) 2013:

• wczesna faza diagnostyczna u chorych bez wysokiego ryzyka wystąpienia nagłego zgonu sercowego z nawracającymi omdleniami o niejasnej etiologii i wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia omdlenia w czasie pracy urządzenia; 

         ·  u chorych z grupy wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego, u których wcześniejsza diagnostyka nie wykazała przyczyny omdlenia lub nie doprowadziła do swoistego leczenia; 

·       ·  ILR należy rozważyć u chorych z podejrzeniem lub pewnym rozpoznaniem omdleń odruchowych, które występują często lub powodują urazy, w celu oceny udziału bradykardii przed ustaleniem wskazań do stałej elektrostymulacji; 

·       ·  ILR można rozważyć u chorych z krótkotrwałymi utratami świadomości o niejasnej etiologii w celu ostatecznego wykluczenia mechanizmu arytmicznego. 

Zalecenia ogólne: 

• wszczepienie ILR zaleca się po zakończeniu standardowej diagnostyki, w tym klasyczne EKG, Holter EKG, w przypadku utrzymującej się bradykardii oraz u pacjentów z nawracającymi, niewyjaśnionymi omdleniami i blokiem odnogi pęczka Hisa, należy rozważyć również u pacjentów z omdleniami o niewyjaśnionej etiologii (i upadkami) (ESC 2013);
• wytyczne BHRS 2020b opisują zalecenia dotyczące warunków implantacji wszczepialnych rejestratorów zdarzeń, kładąc nacisk na odpowiednie wyposażenie pracowni, zachowanie warunków aseptycznych, przeszkolenie oraz weryfikowanie wiedzy personelu wszczepiającego, a także wymagania dotyczące kontroli pacjenta;
• wytyczne BHRS 2020a w odniesieniu do ILR bezpośrednio określają rekomendowaną ścieżkę monitorowania pacjenta i kontroli urządzenia, którą należy przestrzegać po wykonaniu implantacji i pierwszej ocenie osobistej. W zależności od objawów, jakie wykazuje pacjent, monitoring ILR może być wykonywany zdalnie. W przypadku ustąpienia objawów lub wszczepieniu ILR na okres dłuższy niż 12 miesięcy, częstość monitorowania powinna być ustalona indywidualnie;
• wytyczne HRS 2015 określają, iż wszyscy pacjenci z wszczepionym ILR powinni być włączeni do codziennej obserwacji zdalnej, jeżeli tylko urządzenie posiada możliwość bezprzewodowego przesyłania danych. 

Źródło: Rekomendacja nr 40/2021 Prezesa AOTMiT 

zdjęcie: adobe stock