Jakość opieki okołoporodowej w Polsce systematycznie się poprawia, jednak w wielu placówkach nadal dochodzi do nieprawidłowości, które nie powinny mieć miejsca w nowoczesnym systemie ochrony zdrowia. Najwyższa Izba Kontroli w najnowszym raporcie wskazuje m.in. na problemy z dostępem do znieczulenia zewnątrzoponowego, zbyt wysoki odsetek cięć cesarskich, nieprawidłowości w dokumentacji, pobieranie opłat za świadczenia finansowane ze środków publicznych oraz przypadki naruszania praw pacjentek rodzących.  

Kontrola NIK objęła lata 2022–2025. Sprawdzono Ministerstwo Zdrowia, 14 podmiotów leczniczych prowadzących oddziały ginekologiczno-położnicze i neonatologiczne oraz dziewięć podmiotów realizujących opiekę w poradniach ginekologiczno-położniczych i przez położne POZ. Jak wynika z ustaleń, we wszystkich kontrolowanych podmiotach stwierdzono przypadki nieprawidłowo lub nierzetelnie realizowanej opieki okołoporodowej. NIK zaznacza jednak, że nie miały one istotnego wpływu na bezpieczeństwo kobiet w ciąży, podczas porodu, połogu oraz ich nowonarodzonych dzieci. To ważne rozróżnienie: system nie załamał się, ale w wielu miejscach wymaga uporządkowania, nadzoru i konsekwentnego egzekwowania standardów.

Jednym z najważniejszych problemów wskazanych w raporcie jest bardzo wysoki odsetek porodów zakończonych cięciem cesarskim. W 2023 r. w Polsce wyniósł on 48 proc. Tymczasem, zgodnie z przywołanymi w raporcie zaleceniami WHO, odsetek cięć cesarskich powinien wynosić maksymalnie około 15 proc. W pięciu skontrolowanych szpitalach udział cięć cesarskich przekraczał 50 proc., a w jednym wyniósł niemal 62 proc. NIK podkreśla potrzebę edukacji ciężarnych w zakresie ryzyka związanego z nieuzasadnionym rozwiązaniem ciąży drogą operacyjną. Cięcie cesarskie jest procedurą ratującą zdrowie i życie w określonych wskazaniach, ale pozostaje poważną operacją, która wiąże się z ryzykiem powikłań i może utrudniać kobiecie powrót do pełni sił.

Raport pokazuje również problem nierównego dostępu do znieczulenia zewnątrzoponowego. W 2023 r. 17 proc. porodów siłami natury odbyło się ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, w kolejnym roku ponad 22 proc., a do połowy 2025 r. odsetek ten wzrósł do 26,16 proc. NIK zauważa, że poprawa nastąpiła po wprowadzeniu w 2024 r. systemu premiowania szpitali za porody siłami natury z użyciem ZZO. Równocześnie utrzymują się ogromne różnice regionalne. W województwie mazowieckim znieczulenie stosowano w ponad połowie porodów drogami natury, podczas gdy w województwach kujawsko-pomorskim i lubelskim odsetek ten nie przekraczał 10 proc. To oznacza, że prawo pacjentki do łagodzenia bólu porodowego w praktyce nadal bywa zależne od miejsca zamieszkania, organizacji pracy oddziału i dostępności personelu.

Szczególnie niepokojące są ustalenia dotyczące respektowania woli rodzących. NIK wskazała przypadki rutynowego wykonywania nacięcia krocza bez uzyskania pisemnej zgody pacjentki. Odsetek episiotomii w skontrolowanych placówkach wahał się od 18,8 proc. do ponad 59,3 proc. Zdarzały się także przypadki amniotomii, czyli przebicia pęcherza płodowego, bez formalnej zgody. W dokumentacji często brakowało uzasadnienia medycznej konieczności wykonania tych procedur. Z perspektywy praktyki położniczej to jeden z najważniejszych wniosków raportu. 

NIK zwróciła także uwagę na skracanie lub niewłaściwe dokumentowanie kontaktu „skóra do skóry” bezpośrednio po porodzie. W sześciu skontrolowanych szpitalach nie zapewniano wymaganego, nieprzerwanego 2-godzinnego kontaktu matki z dzieckiem po porodzie siłami natury. Kontakt „skóra do skóry” wspiera adaptację noworodka, stabilizację podstawowych parametrów, budowanie więzi oraz rozpoczęcie karmienia piersią. Dlatego jego skracanie powinno być zawsze uzasadnione medycznie i rzetelnie odnotowane.

We wszystkich 14 skontrolowanych szpitalach NIK stwierdziła błędy w prowadzeniu dokumentacji medycznej. Dotyczyło to szczególnie kart obserwacji porodu, czyli dokumentów kluczowych dla oceny przebiegu porodu, podejmowanych decyzji i bezpieczeństwa pacjentki oraz dziecka. Nieprawidłowości dotyczyły również poradni. W części z nich karty przebiegu ciąży nie zawierały wszystkich wymaganych elementów, a dokumentacja wizyt patronażowych bywała niekompletna. Najczęściej brakowało informacji o ocenie stanu psychicznego matki, ryzyku depresji poporodowej, laktacji oraz podstawowych parametrach zdrowotnych noworodka. NIK wskazuje na potrzebę wprowadzenia wzoru karty przebiegu ciąży, który pozwoli dokumentować wszystkie świadczenia, badania i działania profilaktyczne wynikające ze standardu opieki okołoporodowej. 

Kontrola wykazała również problemy w zakresie opieki położnej POZ po porodzie. Położne najczęściej odbywały od czterech do sześciu wizyt patronażowych, a większość pierwszych wizyt odbywała się zgodnie z wymaganym terminem. Jednak w części przypadków dochodziło do opóźnień. NIK zwraca uwagę, że przepisy różnie określają termin rozpoczęcia wizyt patronażowych. W jednym akcie prawnym mowa jest o 48 godzinach od opuszczenia szpitala przez matkę i dziecko, a w standardzie obowiązującym od maja 2026 r. - o 48 godzinach od otrzymania przez położną POZ zgłoszenia urodzenia dziecka lub wypisu matki ze szpitala, z wyłączeniem dni wolnych. Zdaniem NIK wymaga to doprecyzowania.

Raport porusza również problem odpłatnej indywidualnej opieki położnej. W części placówek pacjentki mogły skorzystać z dodatkowej płatnej opieki, ale zakres wykonywanych czynności pokrywał się ze świadczeniami, które powinny być zapewnione w ramach umowy z NFZ. W jednym ze szpitali odpłatność miała formę darowizny na konto placówki i wynosiła 1200 zł, a następnie 1800 zł. W innym szpitalu indywidualna opieka położnicza kosztowała 1000 zł, a później 1400 zł. NIK wskazuje, że takie praktyki mogą naruszać zasadę równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i prowadzić do podwójnego finansowania opieki, jeśli pacjentka płaci dodatkowo za czynności już objęte finansowaniem publicznym.

Niepokojące są również ustalenia dotyczące czasu pracy lekarzy. We wszystkich 14 skontrolowanych szpitalach lekarze zatrudnieni na umowach cywilnoprawnych pracowali nieprzerwanie ponad 24 godziny. NIK odnotowała 719 takich przypadków, a najdłuższe dyżury trwały nawet 96 godzin.

We wszystkich skontrolowanych szpitalach pacjentki miały dostęp do wsparcia laktacyjnego, laktatorów i lodówek. NIK zwróciła jednak uwagę na dużą skalę podawania noworodkom preparatów początkowego żywienia. W dwóch szpitalach mieszankę otrzymało 80 proc. noworodków, w innych odsetek ten wynosił od 3 proc. do 77 proc. W sześciu z 14 placówek część mleka modyfikowanego pochodziła z darowizn od producentów. W dwóch szpitalach stwierdzono również naruszenie zakazu reklamowania mleka modyfikowanego.

Co raport oznacza dla praktyki położnych i pielęgniarek?

Raport NIK ma duże znaczenie praktyczne dla osób pracujących w opiece okołoporodowej. Dla położnych szczególnie ważne są wnioski dotyczące planu porodu, zgody na procedury, dokumentowania kontaktu „skóra do skóry”, edukacji przedporodowej, oceny laktacji, ryzyka depresji poporodowej oraz jakości wizyt patronażowych. Dla pielęgniarek i całych zespołów oddziałowych raport jest przypomnieniem, że standard opieki okołoporodowej nie może funkcjonować wyłącznie „na papierze”. Musi być widoczny w codziennej praktyce, dokumentacji i sposobie komunikacji z pacjentką.

NIK kieruje wnioski m.in. do Ministra Zdrowia i Prezesa NFZ. Wśród rekomendacji znalazła się potrzeba wprowadzenia wzoru karty przebiegu ciąży, doprecyzowania terminów pierwszej wizyty patronażowej oraz wyeliminowania sytuacji, w których pacjentki płacą za świadczenia podobne lub tożsame z tymi, które powinny być finansowane przez NFZ.

źródło: NIK,gov.pl

Zdjęcie: Adobe Stock

Artykuł ma charakter informacyjno-edukacyjny i został przygotowany na podstawie ustaleń Najwyższej Izby Kontroli dotyczących opieki okołoporodowej. Nie stanowi porady prawnej, medycznej ani interpretacji obowiązujących przepisów. W przypadku wątpliwości dotyczących praw pacjenta, organizacji świadczeń lub dokumentacji medycznej należy odwołać się do aktualnych aktów prawnych, procedur obowiązujących w danym podmiocie leczniczym oraz właściwych instytucji nadzorczych.