Kompresjoterapia (terapia uciskowa) to jedna z najstarszych, a zarazem najskuteczniejszych metod leczenia i profilaktyki chorób układu żylnego i limfatycznego kończyn dolnych. Pozornie prosta, bo „wystarczy założyć bandaż lub pończochę", w praktyce wymaga precyzyjnej oceny pacjenta, znajomości wskazań i przeciwwskazań oraz prawidłowej techniki aplikacji. Największe korzyści z kompresjoterapii uzyskuje się wtedy, gdy ucisk odpowiada mechanizmowi powstawania problemu, został właściwie dobrany, a wcześniej oceniono bezpieczeństwo jego zastosowania. W artykule podsumowujemy najważniejsze wskazania do kompresjoterapii i wyjaśniamy, w jakich sytuacjach terapia uciskowa ma szczególnie istotne znaczenie kliniczne.

Jak działa kompresjoterapia i jaki jest jej cel?

Ucisk wywierany z zewnątrz na kończynę wpływa na przepływ krwi żylnej, filtrację płynu do przestrzeni śródmiąższowej oraz funkcjonowanie układu limfatycznego. W przewlekłej chorobie żylnej kompresja może ograniczać zaleganie krwi w kończynach dolnych, zmniejszać średnicę żył i nadciśnienie żylne oraz wspomagać działanie pompy mięśniowej łydki. W przypadku obrzęku wpływa na równowagę pomiędzy filtracją płynu z naczyń a jego odpływem, dzięki czemu może zmniejszać ilość płynu gromadzącego się w tkankach. Dlatego efekt kompresji nie sprowadza się jedynie do „ściśnięcia nogi”. Prawidłowo dobrana terapia może prowadzić do:

• zmniejszenia obrzęku
• ograniczenia uczucia ciężkości i rozpierania kończyn
• zmniejszenia bólu
• poprawy powrotu żylnego
• wspomagania gojenia owrzodzeń żylnych
• ograniczenia ryzyka nawrotu owrzodzeń
• utrzymania efektów terapii przeciwobrzękowej

Chcesz przypomnieć sobie, co dokładnie dzieje się w tkankach i układzie żylnym pod wpływem ucisku? Zobacz również:
→ Jak działa kompresjoterapia? Fizjologia i patofizjologia w pigułce dla praktyków.

A jeżeli interesuje Cię, dlaczego znaczenie ma nie tylko wartość ucisku, ale również promień kończyny i napięcie materiału:
→ Prawo Starlinga i prawo Laplace’a w praktyce pielęgniarskiej – jak to się przekłada na ucisk?

Rodzaje kompresjoterapii i klasy ucisku

W praktyce klinicznej stosuje się kilka form terapii uciskowej:

• bandaże o krótkim naciągu - wysokie ciśnienie robocze (w ruchu), niskie spoczynkowe, dobrze tolerowane, często stosowane w owrzodzeniach żylnych
• bandaże wielowarstwowe systemy - łączą kilka warstw o różnych właściwościach, uznawane za „złoty standard" w leczeniu owrzodzeń i obrzęku limfatycznego
• gotowe wyroby uciskowe - podkolanówki, pończochy, rajstopy = okrągłodziane (przewlekła niewydolność żylna, łagodne obrzęki) lub płaskodziane (obrzęk limfatyczny, lipodemia, kończyny o nieregularnym kształcie)
• przerywana kompresja pneumatyczna (IPC) - mankiety napełniane powietrzem w cyklach. Jets wykorzystywana w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz w obrzęku limfatycznym, szczególnie gdy inne metody są niewystarczające lub przeciwwskazane.

Siłę ucisku wyraża się w mmHg, według klasyfikacji RAL (najczęściej stosowanej w Europie Środkowej):

Warto pamiętać, że równolegle funkcjonuje francuska norma ASQUAL, w której granice klas są nieco inne. Dlatego przy doborze wyrobu należy zawsze sprawdzić deklarowany ucisk w mmHg na konkretnym produkcie, a nie tylko numer klasy.

Główne wskazania kliniczne, czyli kiedy kompresjoterapia przynosi najwięcej korzyści

Przewlekła choroba żylna (klasyfikacja CEAP C0–C6)

Klasyfikacja CEAP porządkuje zaawansowanie choroby żylnej:

• C0 (brak zmian, możliwy dyskomfort)
• C1 (teleangiektazje, żyły siatkowate)
• C2 (żylaki)
• C3 (obrzęk)
• C4 (zmiany skórne przebarwienia, wyprysk, lipodermatoskleroza)
• C5 (wygojone owrzodzenie)
• C6 (czynne owrzodzenie żylne)

Kompresjoterapia może być stosowana na każdym etapie choroby, jednak jej korzyści rosną wraz z zaawansowaniem: w stadiach C0–C1 pełni funkcję profilaktyczną, natomiast od C3 w górę staje się podstawowym, a nie tylko wspomagającym elementem leczenia.

Obrzęk żylny 

Obrzęk jest jednym z najbardziej widocznych objawów zaburzeń odpływu żylnego. W warunkach przewlekłego nadciśnienia żylnego wzrasta filtracja płynu z mikrokrążenia do tkanek. Początkowo układ limfatyczny jest w stanie odprowadzać jego nadmiar. Jeżeli jednak możliwości kompensacyjne zostaną przekroczone, zaczyna pojawiać się klinicznie widoczny obrzęk. W klasyfikacji CEAP obrzęk związany z przewlekłą chorobą żylną odpowiada klasie C3. W tej sytuacji kompresjoterapia ma bardzo konkretny cel: ograniczenie gromadzenia się płynu w tkankach oraz wspomaganie jego odpływu.Typowy obrzęk żylny może:

• nasilać się w ciągu dnia
• zwiększać się podczas długotrwałego stania lub siedzenia
• być bardziej widoczny wieczorem
• zmniejszać się po odpoczynku lub uniesieniu kończyn.

Owrzodzenia żylne goleni (C6) 

Aktywne owrzodzenie żylne jest jednym z najważniejszych i najlepiej udokumentowanych wskazań do kompresjoterapii. W klasyfikacji CEAP odpowiada ono klasie C6. W tej sytuacji kompresja jest jednym z kluczowych elementów leczenia, ponieważ oddziałuje na mechanizm, który sprzyja powstawaniu i utrzymywaniu się rany: przewlekłe nadciśnienie żylne. W praktyce warto zapamiętać prostą zasadę: opatrunek leczy środowisko rany, natomiast kompresja pomaga oddziaływać na przyczynę, która utrudnia jej gojenie. U pacjentów z owrzodzeniami żylnymi stosuje się różne systemy uciskowe, między innymi kompresję wielowarstwową, bandaże oraz regulowane wyroby uciskowe. Dobór metody i poziomu ucisku powinien być uzależniony od stanu klinicznego pacjenta oraz wcześniejszej oceny wydolności krążenia tętniczego.

Kompresja po wygojeniu owrzodzenia, czyli profilaktyka nawrotów

Jeżeli przyczyna przewlekłego nadciśnienia żylnego nadal występuje, pacjent pozostaje narażony na ponowne uszkodzenie skóry i nawrót owrzodzenia. Wygojone owrzodzenie żylne odpowiada klasie C5 CEAP. U takich pacjentów kompresjoterapia może być stosowana długoterminowo w celu ograniczenia ryzyka nawrotu. To również ważny element edukacji prowadzonej przez pielęgniarkę. Pacjent często intuicyjnie zakłada: „rana się zagoiła, więc pończocha nie jest już potrzebna”. Tymczasem zakończenie leczenia rany może oznaczać rozpoczęcie kolejnego etapu, czyli działań profilaktycznych zapobiegających powstaniu ponownych owrzodzeń.

Profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

Pończochy o stopniowanym ucisku (zwykle klasy I) oraz przerywana kompresja pneumatyczna są standardowym elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów unieruchomionych, w okresie okołooperacyjnym, szczególnie po zabiegach ortopedycznych (endoprotezoplastyka biodra, kolana, zabiegi w obrębie miednicy i kręgosłupa). 

Zespół pozakrzepowy

Zakrzepica żył głębokich (DVT) przez wiele lat była kojarzona z koniecznością unikania ucisku. Obecnie podejście jest bardziej złożone. U właściwie leczonego i zakwalifikowanego pacjenta kompresja może być stosowana w celu zmniejszenia bólu i obrzęku kończyny występujących w ostrym okresie DVT. Kluczowe pozostaje indywidualne zakwalifikowanie chorego i uwzględnienie aktualnego leczenia przeciwzakrzepowego oraz stanu klinicznego.

Kompresjoterapia w obrzęku limfatycznym

W obrzęku limfatycznym kompresjoterapia jest pierwszoplanowym elementem kompleksowej terapii przeciwobrzękowej (CDT -complex decongestive therapy), obok manualnego drenażu limfatycznego, ćwiczeń i pielęgnacji skóry. W fazie intensywnej stosuje się codzienne bandażowanie wielowarstwowe, a po ustabilizowaniu obwodów kończyny docelowe wyroby uciskowe (płaskodziane, często klasy III-IV na kończynę dolną). Kompresja zastosowanie między innymi w:

• pierwotnym obrzęku limfatycznym
• wtórnym obrzęku limfatycznym, np. po leczeniu onkologicznym
• przewlekłych obrzękach kończyn
• obrzękach o mieszanym mechanizmie żylno-limfatycznym.

W przewlekłej niewydolności żylnej długotrwałe przeciążenie układu limfatycznego może z czasem doprowadzić do jego wtórnej niewydolności. Dlatego w praktyce nie zawsze można wyznaczyć ostrą granicę pomiędzy obrzękiem „żylnym” i „limfatycznym”. Szczególnego znaczenia nabiera tutaj indywidualny dobór wyrobu. Liczą się nie tylko wartości ucisku, lecz także konstrukcja produktu, jego sztywność, rozmiar, kształt kończyny i możliwości pacjenta.

Stan po zabiegach na żyłach i zabiegach naczyniowych

Po skleroterapii, ablacji termicznej/laserowej, stripping'u żylaków czy zabiegach endowaskularnych kompresjoterapia ogranicza ból, obrzęk pozabiegowy oraz ryzyko powikłań zakrzepowych związanych z urazem ściany naczynia (jeden z elementów triady Virchowa). Wczesne uruchomienie pacjenta w połączeniu z uciskiem dodatkowo wspiera powrót żylny. Nie istnieje jednak jedna uniwersalna zasada typu „każdy pacjent po zabiegu powinien nosić pończochę przez określoną liczbę tygodni”. Rodzaj ucisku oraz czas jego stosowania zależą od wykonanej procedury, stanu pacjenta i zaleceń zespołu prowadzącego.

Kompresjoterapia w ciąży

Ciąża sprzyja zastojowi żylnemu, rozszerzeniu żył oraz powstawaniu obrzęków kończyn dolnych. U kobiet z objawową chorobą żylną kompresjoterapia może być wykorzystywana przede wszystkim w celu zmniejszenia:

• uczucia ciężkości nóg
• obrzęków
• dolegliwości związanych z żylakami
• dyskomfortu nasilającego się podczas długotrwałego stania.

Warto jednak właściwie przedstawić cel takiego postępowania. Kompresja służy przede wszystkim łagodzeniu objawów. Nie należy przedstawiać jej pacjentce jako metody gwarantującej, że żylaki w ciąży nie powstaną lub nie będą się powiększać. Zwiększona objętość krwi krążącej, ucisk macicy na żyły miednicy oraz fizjologiczna nadkrzepliwość zwiększają ryzyko żylaków, obrzęków i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Kompresjoterapia profilaktyczna (zwykle klasa I–II) zmniejsza dolegliwości i ryzyko progresji zmian żylnych, a w okresie połogu bywa elementem profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentek z czynnikami ryzyka.

Długotrwałe unieruchomienie i podróże

U pacjentów leżących, po udarze, z niedowładem kończyn czy w trakcie długich podróży (loty, jazda samochodem) kompresjoterapia profilaktyczna ogranicza zastój żylny wynikający z bezczynności pompy mięśniowej łydki. 

Kiedy efekty są największe: czynniki decydujące o skuteczności kompresjoterapii

Największe korzyści kompresjoterapia przynosi wtedy, gdy spełnione są łącznie poniższe warunki:

• wczesne wdrożenie: zanim dojdzie do utrwalonych zmian skórnych (lipodermatoskleroza) czy powstania owrzodzenia. Im dłużej trwa nieleczone nadciśnienie żylne, tym trudniej odwrócić jego skutki
• prawidłowy dobór klasy ucisku i rodzaju wyrobu do etiologii obrzęku (żylny vs limfatyczny), stanu skóry i tolerancji pacjenta
• systematyczność stosowania - to pojedynczy najsilniejszy czynnik decydujący o powodzeniu terapii. Nieregularne noszenie pończoch czy przerywanie bandażowania praktycznie znosi efekt terapeutyczny
• prawidłowa technika aplikacji - zachowanie gradientu ucisku, ochrona wyniosłości kostnych, unikanie fałd i załamań materiału (zgodnie z prawem Laplace'a nawet niewielka nierówność tworzy punkt nadmiernego ciśnienia)
• połączenie z aktywnością ruchową - ucisk wspiera, ale nie zastępuje pracy pompy mięśniowej łydki . Ruch wielokrotnie wzmacnia efekt kompresji
• regularna kontrola i modyfikacja - obwód kończyny zmienia się w trakcie leczenia (redukcja obrzęku), dlatego wyrób dobrany na początku terapii może po pewnym czasie wymagać wymiany na mniejszy rozmiar.

Przeciwwskazania i sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

Bezpieczeństwo pacjenta wymaga, aby przed wdrożeniem kompresjoterapii wykluczyć niedokrwienie tętnicze. Podstawowym, tanim i nieinwazyjnym narzędziem przesiewowym jest wskaźnik kostka-ramię (ABI/WKR), którego prawidłowa wartość mieści się w przedziale 0,9-1,3. Wartości obniżone wymagają ostrożności lub konsultacji naczyniowej przed zastosowaniem silniejszego ucisku, ponieważ zewnętrzna kompresja może w takiej sytuacji nasilić niedokrwienie tkanek, a w skrajnych przypadkach doprowadzić do martwicy.

Przeciwwskazania bezwzględne:

• zaawansowana, objawowa choroba tętnic obwodowych / krytyczne niedokrwienie kończyn
• niewyrównana zastoinowa niewydolność serca
• septyczne zapalenie żył

Sytuacje wymagające szczególnej ostrożności i indywidualnej oceny:

• cukrzycowa neuropatia obwodowa (zaburzenia czucia utrudniają zgłoszenie przez pacjenta nadmiernego ucisku)
• ostre stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, sączące dermatozy
• udokumentowana alergia na materiały uciskowe
• bardzo krucha skóra (np. u pacjentów geriatrycznych, długotrwale leczonych glikokortykosteroidami)
• terapia lekami wazopresyjnymi (ryzyko dodatkowego skurczu naczyń obwodowych).

Pamiętajmy, że nie każdy obrzęk oznacza wskazanie do terapii uciskowej. Obrzęk kończyn dolnych może występować w przebiegu przewlekłej choroby żylnej i niewydolności limfatycznej, ale również towarzyszyć niewydolności serca, chorobom nerek, chorobom wątroby, zaburzeniom hormonalnym, działaniu leków, zakrzepicy, procesom zapalnym czy zakażeniom – o obrzękach piszemy w naszym cyklu : artykuły

Rola pielęgniarki we wdrażaniu i monitorowaniu terapii uciskowej

Pielęgniarka odpowiada zwykle za praktyczną stronę kompresjoterapii, co obejmuje kilka etapów:

1. Kwalifikacja: ocena krążenia tętniczego (pomiar ABI, gdy wskazany), stanu skóry, czucia i tolerancji pacjenta przed założeniem ucisku
2. Aplikacja - zachowanie gradientu ucisku (najsilniejszy przy kostce), ochrona wyniosłości kostnych podkładem, równy naciąg materiału bez załamań
3. Kontrola - obserwacja koloru skóry, ucieplenia kończyny, powrotu kapilarnego i ewentualnych objawów alarmowych: narastającego bólu, drętwienia, zblednięcia lub zasinienia, ochłodzenia stopy, nowych pęcherzy
4. Edukacja pacjenta - wyjaśnienie celu terapii, zasad zakładania i zdejmowania wyrobu, pielęgnacji skóry oraz sytuacji wymagających pilnego zgłoszenia się do personelu medycznego. Edukacja zdrowotna jest ustawowym obowiązkiem zawodowym pielęgniarki i ma bezpośredni wpływ na systematyczność stosowania terapii przez pacjenta
5. Dokumentacja - dnotowanie rodzaju i klasy zastosowanej kompresji, stanu skóry przed i po założeniu, tolerancji pacjenta oraz przekazanych zaleceń.

Szczególne znaczenie ma także sprawdzenie czy zalecenie jest dla pacjenta realne do wykonania w codziennym życiu. Przykładowo: osoba starsza z ograniczoną ruchomością stawów, pacjent z osłabioną siłą dłoni czy chory z otyłością może mieć ogromne trudności z samodzielnym założeniem wyrobu uciskowego. W takiej sytuacji sama informacja „proszę nosić pończochy” nie jest skuteczną edukacją.

Pacjent powinien również wiedzieć, które objawy nie są prawidłową reakcją na kompresję. Nowy lub nasilający się ból, drętwienie, zaburzenia czucia, zblednięcie lub sinienie palców, wyraźne ochłodzenie kończyny czy pojawienie się uszkodzeń skóry nie powinny być tłumaczone tym, że „pończocha musi być ciasna”. Wymagają przerwania terapii i oceny sytuacji.