Udostępnianie dokumentacji medycznej to prawo pacjenta i obowiązek podmiotu leczniczego. W praktyce pielęgniarka często jest pierwszą osobą, która słyszy pytanie: „czy mogę dostać kopię historii?”, „czy mąż może odebrać wyniki?”, „czy po śmierci taty dostaniemy dokumentację?” - dlatego warto znać zasady: kto jest uprawniony, jak wygląda tryb, w jakiej formie można udostępniać i co oznacza „bez zbędnej zwłoki” 

Kto ma prawo do dokumentacji (pacjent i „rodzina”)

• pacjent - zawsze - pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia i udzielonych świadczeń
• przedstawiciel ustawowy - jeżeli pacjent ma przedstawiciela ustawowego (np. rodzic/opiekun prawny), ma on prawo dostępu w zakresie wynikającym z przepisów i statusu pacjenta
• osoba upoważniona przez pacjenta (najczęstszy przypadek „rodziny”) - małżonek, córka, syn, partner - mogą uzyskać dokumentację tylko wtedy, gdy pacjent ich upoważnił (w dokumentacji placówki albo poprzez narzędzia typu IKP/mojeIKP w zakresie elektronicznych danych) 

Po śmierci pacjenta: upoważniony + przedstawiciel ustawowy + „osoba bliska”

Po śmierci pacjenta dokumentacja może być udostępniona:

• osobie upoważnionej przez pacjenta za życia
• osobie, która w chwili zgonu była przedstawicielem ustawowym
• oraz osobie bliskiej, ale z ważnymi zastrzeżeniami: pacjent mógł za życia wyrazić sprzeciw, a także inna osoba bliska może zgłosić sprzeciw (wtedy wchodzą w grę procedury rozstrzygania sporu) 

Praktyczna wskazówka dla dyżuru: jeśli sprawa jest konfliktowa (różne osoby bliskie żądają dokumentacji), nie „rozstrzygaj” tego przy łóżku- kieruj do komórki udostępniającej dokumentację (statystyka/archiwum/sekretariat) i postępuj według procedury placówki.

Kiedy udostępnia się dokumentację

• na żądanie osoby uprawnionej - zasadą jest udostępnienie dokumentacji na wniosek/żądanie osoby uprawnionej. W praktyce podmioty dopuszczają różne formy złożenia wniosku (pisemnie, ustnie, elektronicznie) - ważne jest, żeby placówka potrafiła zweryfikować uprawnienie i tożsamość wnioskodawcy
• „bez zbędnej zwłoki” - ustawa nie daje jednej sztywnej liczby dni dla wszystkich sytuacji, ale wymaga realizacji bez zbędnej zwłoki (z uwzględnieniem czasu potrzebnego na przygotowanie dokumentacji). Konkretny termin operacyjny zwykle doprecyzowuje regulamin/procedura w danej placówce.  

W jakiej formie można udostępnić dokumentację

Prawo dopuszcza kilka równorzędnych form. Najważniejsze z punktu widzenia praktyki pielęgniarskiej:

• wgląd na miejscu (w siedzibie podmiotu / miejscu udzielania świadczeń - organizacyjnie ustalany termin)
• wyciąg / odpis / kopia / wydruk - najczęściej wybierana forma
• oryginał za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu - tylko w szczególnych sytuacjach (gdy zwłoka mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia)
• środki komunikacji elektronicznej (np. przekazanie kopii w uzgodniony, bezpieczny sposób) oraz informatyczny nośnik danych
• dodatkowo: dokumentacja papierowa może być udostępniona jako skan/odwzorowanie cyfrowe, jeżeli przewidują to zasady organizacyjne podmiotu 

Co pielęgniarka powinna zrobić w praktyce

1. Oddziel: informowanie od udostępniania - na dyżurze możesz wyjaśnić pacjentowi „jak to działa”, ale fizyczne wydanie/udostępnienie dokumentacji zwykle realizuje wyznaczona komórka (rejestracja, sekretariat, archiwum/statystyka medyczna). To chroni poufność i porządek w obiegu.
2. Zawsze: weryfikacja tożsamości i uprawnienia - kluczowe są dwa pytania: kim jest wnioskodawca (tożsamość) i czy ma prawo (pacjent / przedstawiciel ustawowy / upoważniony / po śmierci – osoba bliska z uwzględnieniem zastrzeżeń) - ale - pamiętaj o punkcie 1
3. Poufność i minimalizacja ryzyka „wycieku” - udostępnienie musi odbywać się w sposób zapewniający poufność. W praktyce oznacza to m.in. nieprzekazywanie             dokumentacji „przez osobę trzecią” bez upoważnienia oraz ostrożność przy przesyłaniu elektronicznym (zgodnie z procedurą) 

Uwaga praktyczna: opłaty (warto umieć odpowiedzieć pacjentowi) - pacjent (lub przedstawiciel ustawowy) ma prawo do pierwszej kopii dokumentacji w żądanym zakresie nieodpłatnie. Kolejne kopie mogą podlegać opłatom w granicach określonych przepisami i cennikiem placówki.