W codziennej pracy pielęgniarki psychiatrycznej jednym z kluczowych i najbardziej wymagających wyzwań jest nie tylko monitorowanie, ale przede wszystkim aktywne wspieranie pacjentów w konsekwentnym stosowaniu się do zaleceń lekarskich, ze szczególnym uwzględnieniem farmakoterapii. W psychiatrii ma to wyjątkowe znaczenie – skuteczność leczenia zaburzeń psychicznych, takich jak schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa czy ciężka depresja, w ogromnej mierze zależy od systematycznego, zgodnego z zaleceniami przyjmowania leków w odpowiednich dawkach i porach. Nawet niewielkie przerwy w terapii mogą skutkować nawrotem objawów, destabilizacją nastroju czy utratą osiągniętej remisji. Niestety, w psychiatrii notuje się jedne z najwyższych wskaźników nieadherencji (niestosowania się do zaleceń) w całej medycynie, co wymaga od pielęgniarki nie tylko wiedzy klinicznej, ale również wysokich kompetencji komunikacyjnych i umiejętności budowania relacji terapeutycznej.

Dlaczego pacjenci przerywają leczenie?

Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich może być zarówno przerywane, jak i ciągłe, dotyczyć jednego lub kilku zaleceń, fazy początkowej lub leczenia podtrzymującego. Do nieadherencji terapeutycznej (niestosowania się do zaleceń) może dochodzić wtedy, kiedy pacjent zapomina o zażywaniu leków, a także kiedy nie jest w stanie zrealizować zaleceń z powodu barier, które znajdują się poza jego kontrolą – jak np. niesprawność fizyczna. 

O intencjonalnym niestosowaniu się do zaleceń mówimy wtedy, gdy pacjent świadomie decyduje się na nieprzestrzeganie zaleceń. Powody są różnorodne i często nakładają się na siebie, a ich zrozumienie wymaga uwzględnienia aspektów biologicznych, psychologicznych i społecznych. Do najczęstszych należą: 

· uciążliwe działania niepożądane leków (np. senność utrudniająca codzienne funkcjonowanie, przyrost masy ciała prowadzący do obniżenia samooceny, drżenia rąk ograniczające precyzyjne czynności),

· brak świadomości choroby i jej przewlekłego charakteru, 

· ograniczony wgląd pacjenta, 

· wpływ otoczenia, 

· presja rówieśnicza, 

· stygmatyzacja i błędne przekonania o leczeniu (np. że leki „zmieniają osobowość”, „otumaniają” lub „uzależniają”).

Przykładowo, pacjent ze schizofrenią może odstawić leki, gdy poczuje poprawę i mylnie uzna, że jest już zdrowy, nie rozpoznając subtelnych zwiastunów nawrotu, takich jak wzrost napięcia, problemy ze snem czy drażliwość. Osoba z depresją może nie mieć siły ani motywacji na codzienne czynności, w tym przygotowanie i przyjęcie leku, co pogłębia brak adherencji i wydłuża czas zdrowienia. Z kolei pacjent z chorobą afektywną dwubiegunową (CHAD) może unikać terapii farmakologicznej w obawie przed utratą pobudzenia, kreatywności czy poczucia euforii doświadczanego w fazie manii i unikać leczenia, które mogłoby ten stan przerwać.

Konsekwencje niestosowania się do zaleceń

Niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich stanowi jedno z głównych wyzwań w terapii schorzeń przewlekłych, obejmujących również choroby i zaburzenia psychiczne. Szacuje się, że nawet 50% pacjentów ze schorzeniami przewlekłymi nie zażywa leków zgodnie z zaleceniem. Co ważne, poziom przestrzegania zaleceń terapeutycznych wśród osób ze schorzeniami psychiatrycznymi może być porównywalny do obserwowanego w grupie pacjentów z innymi chorobami przewlekłymi. W przypadku depresji, brak adherencji terapeutycznej waha się od kilkunastu do nawet blisko 60% osób. W badaniach skupiających się na zażywaniu leków przeciwdepresyjnych odsetek braku adherencji był wyższy, sięgając nawet 97% pacjentów w niektórych przypadkach. Przykładem może być badanie, w którym po 12 miesiącach zaledwie 28,3% osób kontynuowało terapię lekami przeciwdepresyjnymi.

Dla zaburzeń lękowych, niestosowanie się do zaleceń lekarskich jest również powszechnym zjawiskiem, które może dotyczyć nawet 50%. W dużym badaniu obejmującym pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi i/lub lękowymi, aż 57% chorych przerwało leczenie w ciągu 6 miesięcy. Dodatkowo, w przypadku zespołu lęku uogólnionego, średnio 17% osób rezygnowało z podjętej psychoterapii.

Skutki obejmują:

· nawroty objawów choroby

· częstsze epizody mieszane i/lub zaostrzenia objawów psychotycznych, pojawienie się lub nasilenie objawów negatywnych

· wystąpienie zespołów odstawiennych

· pojawienie się działań niepożądanych leków antypsychotycznych wynikających ze zmiennej ekspozycji na ten lek – np. późne dyskinezy

· pogorszenie stanu somatycznego – np. zaostrzenie chorób współistniejących, rozwój zaburzeń metabolicznych, dekompensację układu sercowo-naczyniowego czy pogorszenie kontroli chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca.

W jednym z badań dotyczących adherencji w schizofrenii (Moges, 2021) przeanalizowali wpływ regularności farmakoterapii na ryzyko nawrotu psychozy. W praktyce klinicznej prowadzi to do konieczności częstszych i dłuższych hospitalizacji, wydłużenia czasu zdrowienia, większego obciążenia systemu opieki zdrowotnej, gorszego rokowania, a w skrajnych przypadkach – bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta. Badanie przeprowadzone na próbie 415 pacjentów z zaburzeniami ze spektrum schizofrenii wykazało, że 57,4% badanych doświadczyło nawrotu objawów przynajmniej raz w trakcie obserwacji. Analiza czasu do nawrotu pokazała, że u 31% pacjentów nawrót wystąpił w ciągu pierwszych 2 lat leczenia, u 48,3% między 2 a 5 rokiem, a u 20,7% po upływie 5 lat terapii. Wśród wielu czynników wpływających na ryzyko nawrotu szczególnie istotne okazało się nieprzestrzeganie zaleceń farmakoterapii. Pacjenci niestosujący się do zaleceń mieli ponad dwukrotnie wyższe ryzyko nawrotu w porównaniu z osobami systematycznie przyjmującymi leki przeciwpsychotyczne. Wyniki te potwierdzają także inne badania, m.in. z Londynu, w których przerwanie leczenia przeciwpsychotycznego wiązało się z pięciokrotnie zwiększonym ryzykiem nawrotu.

Z perspektywy pielęgniarki psychiatrycznej niestosowanie się do zaleceń lekarskich oznacza  wzmożony nadzór nad pacjentem zarówno w oddziale, jak i w warunkach opieki środowiskowej, konieczność częstszych interwencji kryzysowych, bieżącego monitorowania objawów odstawiennych (np. bezsenności, nasilonego lęku, pobudzenia, zaburzeń koncentracji, objawów somatycznych takich jak drżenia czy bóle mięśniowe), a także weryfikacji realnego przyjmowania leków poprzez obserwację bezpośrednią lub wywiad. Istotne jest również natychmiastowe powiadomienie lekarza prowadzącego przy pojawieniu się sygnałów pogorszenia stanu zdrowia.

Rola pielęgniarki w budowaniu współpracy terapeutycznej

Pielęgniarka psychiatryczna ma wyjątkową pozycję w procesie terapeutycznym - to ona spędza z pacjentem najwięcej czasu, obserwuje jego codzienne funkcjonowanie i może w bezpośredni sposób wpływać na kształtowanie nawyków zdrowotnych. Jej rolą jest nie tylko kontrola przyjmowania leków, ale przede wszystkim budowanie relacji opartej na zaufaniu i partnerstwie, w której pacjent czuje się podmiotem, a nie jedynie odbiorcą zaleceń. 

Do najważniejszych działań poprawiających adherencję (stosowanie się do zaleceń dotyczących przyjmowania leków) należą:

· włączanie leczenia w codzienną rutynę np. przyjmowanie leków rano, tuż po umyciu zębów lub zawsze podczas śniadania

· ustalanie prostych schematów - w miarę możliwości preferowanie leków o dłuższym działaniu, przyjmowanych raz dziennie, co zmniejsza ryzyko pominięcia dawki

· stosowanie przypomnień - kalendarze, budziki, aplikacje mobilne, a u starszych pacjentów - proste pudełka tygodniowe z podzielonymi dawkami leków

· pozytywne wzmacnianie - rozmowa koncentrująca się na tym, kiedy pacjent leki przyjął, podkreślanie jego zaangażowania, zamiast wytykania zaniedbań. Wyjaśnianie, że zapominanie o dawce zdarza się wielu osobom i warto wspólnie wypracować sposoby na minimalizowanie takich sytuacji

· psychoedukacja - tłumaczenie pacjentowi (i jego rodzinie), dlaczego systematyczne leczenie jest ważne, jakie są konsekwencje przerw, ale też jakie korzyści daje przestrzeganie zaleceń - większa stabilność emocjonalna, mniejsza liczba hospitalizacji, poprawa jakości życia

· wsparcie rodziny i bliskich poprzez np. zachęcanie do tworzenia „systemu wsparcia”, w którym domownicy dyskretnie przypominają o lekach, wspólnie prowadzą kalendarz lub monitorują leczenie

· rozmowa w atmosferze akceptacji - unikanie tonu oceniającego („dlaczego Pan/Pani nie bierze leków?”) i zastąpienie go pytaniem wspierającym („co pomaga Panu/Pani pamiętać o lekach?”)

· jeśli pacjent zgłasza działania niepożądane lub poczucie „zmęczenia lekami”, pielęgniarka powinna je odnotować i przekazać lekarzowi, aby ten mógł dostosować terapię. Być może będzie to czas na zważenie alternatywnej metody przyjmowania leków, takiej jak długodziałające zastrzyki (LAI)

Współpraca z zespołem interdyscyplinarnym pozwala na indywidualizację planu leczenia, dostosowanie formy farmakoterapii (np. rozważenie preparatów depot) oraz skoordynowanie opieki środowiskowej. Ważnym elementem jest stałe monitorowanie stanu pacjenta – zarówno w zakresie objawów psychicznych, jak i somatycznych – oraz szybkie reagowanie na wszelkie sygnały ostrzegawcze świadczące o ryzyku przerwania leczenia. 

W codziennej praktyce pielęgniarka psychiatryczna powinna być wyczulona na sygnały mogące świadczyć o nieregularnym przyjmowaniu leków. Należą do nich m.in. pełne lub nieotwarte opakowania leków mimo upływu czasu terapii, pogorszenie stanu klinicznego pacjenta po okresie wcześniejszej stabilizacji, częstsze zgłaszanie dolegliwości czy pojawienie się wczesnych objawów (np. w początkowej fazie manii stopniowej podwyższanie nastroju, zmniejszona potrzeba snu, a w początkowej fazie depresji: stopniowe wycofywanie się z aktywności, utrata energii, pogorszenie snu).

Warto w rozmowie zwrócić pacjentowi uwagę, że regularne przestrzeganie zaleceń pomaga nie tylko zapobiegać nawrotom objawów i ograniczać liczbę hospitalizacji, ale również wspiera realizację codziennych celów pacjenta. Utrzymanie pracy, kontynuowanie nauki, budowanie i podtrzymywanie relacji, posiadanie własnego mieszkania czy dbanie o zwierzę to obszary życia, które mogą stać się bardziej dostępne dzięki stabilnemu leczeniu. Taki pozytywny przekaz i wzbudzenie motywacji mogą działać na pacjenta mobilizująco.  

Ważnym elementem jest również rozmowa z opiekunem lub członkami rodziny, którzy mogą dostarczyć cennych informacji o codziennym funkcjonowaniu chorego i jego stosunku do stosowanego leczenia farmakologicznego. 

Stosowanie się do zaleceń lekarskich w psychiatrii to temat, w którym pielęgniarka odgrywa pierwszoplanową rolę. To ona jest najbliżej pacjenta, obserwuje go codziennie, może wychwycić pierwsze oznaki problemu i zareagować zanim dojdzie do kryzysu. 

Źródła:

Gorostowicz A. Wasik A. Krupa A. Siwek M. Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w grupie pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi oraz lękowymi. Psychiatria i Psychologia Kliniczna 2019, 19 (2), p. 177–187. https://www.psychiatria.com.pl/assets/pdf/artykuly/177-187_Psychiatria_2.2019_Gorostowicz.pdf dostęp: 8.06.2025.

Skóra K. Compliance, adherence, persistence – przyczyny i konsekwencje niestosowania się pacjentów do zaleceń terapeutycznych. OncoReview [Internet]. 30 marzec 2012 [cytowane 8 sierpień 2025];2(1(5):54-0. Dostępne na: https://journalsmededu.pl/index.php/OncoReview/article/view/294 

Wciórka J. Friemann K. Cztery miary przestrzegania zaleceń u chorych po przebytym epizodzie psychotycznym – porównanie. Psychiatria Polska 2013;47(5):759-773. https://www.psychiatriapolska.pl/pdf-58056-2679?filename=Cztery%20miary.pdf dostęp: 8.08.2025.

Jasińska M. Kurczewska U. Orszulak-Michalak D. Zjawisko non-adherence w procesie opieki farmaceutycznej. https://www.ptfarm.pl/pub/File/Farmacja%20Polska/2009/11-2009/02%20%20Adherence.pdf dostęp 8.08.2025.

Moges S, Belete T, Mekonen T, Menberu M. Lifetime relapse and its associated factors among people with schizophrenia spectrum disorders who are on follow up at Comprehensive Specialized Hospitals in Amhara region, Ethiopia: a cross-sectional study. Int J Ment Health Syst. 2021;15(1):42. Published 2021 May 6. doi:10.1186/s13033-021-00464-0  Dostep: 29.08.2025

Lin YY, Yen WJ, Hou WL, Liao WC, Lin ML. Mental Health Nurses' Tacit Knowledge of Strategies for Improving Medication Adherence for Schizophrenia: A Qualitative Study. Healthcare (Basel). 2022 Mar 7;10(3):492. doi: 10.3390/healthcare10030492. PMID: 35326970; PMCID: PMC8955025. Dostęp: 30.08.2025

zdjęcie: Adobe Stock