Ocena ryzyka uszkodzeń skóry jest ważnym elementem pielęgnacji pacjenta. Dobrze dobrana skala pomaga szybciej wychwycić pacjenta, u którego ryzyko odleżyny, maceracji, uszkodzenia związanego z wilgocią lub pogorszenia stanu skóry jest realne, nawet wtedy, gdy przy przyjęciu skóra wygląda jeszcze prawidłowo. W praktyce pielęgniarskiej najczęściej spotykamy trzy narzędzia: skalę Norton, Waterlow i Braden. Każda z nich ocenia ryzyko nieco inaczej i każda ma swoje miejsce w pracy klinicznej. 

Dlaczego sama obserwacja skóry nie wystarcza?

Pielęgniarka często widzi pierwsze sygnały zagrożenia wcześniej niż pojawi się pełnoobjawowe uszkodzenie skóry. Może to być zaczerwienienie nad kością krzyżową, wilgotna skóra w okolicy krocza, ból zgłaszany przy zmianie pozycji, pogorszenie mobilności po zabiegu, narastająca senność, niedożywienie, obrzęki albo osłabiona reakcja chorego na ucisk. Problem polega na tym, że ryzyko odleżyny rzadko wynika z jednego czynnika. Zwykle nakładają się na siebie:

• ograniczona ruchomość
• ucisk
• tarcie
• siły ścinające
• wilgoć
• zaburzenia odżywienia
• wiek
• choroby współistniejące
• zaburzenia czucia
• zaburzenia świadomości
• zaburzenia wydolności krążeniowo-oddechowej.

Dlatego standaryzowana skala porządkuje myślenie i ułatwia udokumentowanie decyzji profilaktycznych. Ważne jest, aby pamiętać, że żadna skala nie zastępuje oceny klinicznej. Wytyczne różnych towarzystw naukowych (źródła poniżej) podkreślają, że u pacjentów ocenionych jako zagrożeni należy opracować i udokumentować indywidualny plan profilaktyki, uwzględniający wynik oceny ryzyka, stan skóry, potrzebę odciążenia miejsc narażonych, mobilność, choroby współistniejące i preferencje pacjenta.  

Skala Norton - prosta, szybka, dobra do podstawowej oceny

Skala Norton jest jedną z najstarszych i najprostszych skal oceny ryzyka odleżyn. Ocenia pięć obszarów: stan fizyczny, stan psychiczny, aktywność, mobilność oraz nietrzymanie moczu i stolca. W klasycznej interpretacji im niższy wynik, tym większe ryzyko. W wielu opracowaniach wartość 14 punktów i mniej traktuje się jako sygnał zwiększonego ryzyka rozwoju odleżyn. Jej zaletą jest prostota. Można ją szybko zastosować przy przyjęciu pacjenta, szczególnie w oddziałach, gdzie konieczna jest sprawna selekcja chorych wymagających pilnej profilaktyki przeciwodleżynowej. Dobrze sprawdza się u pacjentów geriatrycznych, przewlekle chorych, leżących, długoterminowych oraz w opiece instytucjonalnej.

Ograniczeniem skali Norton jest mniejsza szczegółowość. Nie analizuje ona osobno odżywienia, sił ścinających czy wilgotności skóry w takim zakresie jak Braden lub Waterlow. Dlatego u pacjentów z bardziej złożonym obrazem klinicznym może być zbyt ogólna.

Kiedy warto użyć skali Norton?


Gdy potrzebna jest szybka, podstawowa ocena ryzyka u pacjenta leżącego, geriatrycznego, przewlekle chorego lub przyjmowanego do opieki długoterminowej. Sprawdza się jako narzędzie przesiewowe, szczególnie tam, gdzie personel potrzebuje prostego i powtarzalnego schematu oceny.

W Polsce skala Norton należy do najczęściej stosowanych narzędzi oceny ryzyka odleżyn w praktyce pielęgniarskiej. Jej wynik bywa regularnie wykorzystywany w raportach, kartach obserwacji oraz dokumentacji pielęgniarskiej jako element opisu stanu pacjenta i planowania profilaktyki przeciwodleżynowej.

Skala Waterlow - szeroka, szczegółowa, ale bardziej czasochłonna

Skala Waterlow jest bardziej rozbudowana. Uwzględnia między innymi budowę ciała, masę ciała, stan skóry, płeć, wiek, apetyt, nietrzymanie moczu lub stolca, mobilność, choroby współistniejące, leki, zabiegi operacyjne oraz urazy. W odróżnieniu od Norton i Braden, w skali Waterlow im wyższy wynik, tym większe ryzyko.  Jej mocną stroną jest szerokie spojrzenie na pacjenta. Waterlow dobrze „wyłapuje” chorych, u których ryzyko wynika z unieruchomienia, niedożywienia, wychudzenia, obrzęków, wieku, chorób współistniejących, zabiegów operacyjnych lub leczenia wpływającego na stan skóry i gojenie.

Ta skala może być szczególnie przydatna w oddziałach zabiegowych, internistycznych, geriatrycznych, onkologicznych oraz u pacjentów pooperacyjnych. W praktyce bywa pomocna tam, gdzie pacjent „nie wygląda” jeszcze na klasycznie odleżynowego, ale ma wiele czynników, które zwiększają podatność skóry na uszkodzenie.

Ograniczeniem Waterlow jest ryzyko nadmiernego „podbijania” wyniku u pacjentów obciążonych wieloma czynnikami. Może to prowadzić do kwalifikowania dużej liczby chorych do wysokiego ryzyka. Nie jest to samo w sobie błędem, ale wymaga rozsądnej interpretacji i oceny klinicznej.

Kiedy warto użyć skali Waterlow?


Gdy pacjent ma złożony stan kliniczny: jest po zabiegu, niedożywiony, wyniszczony, obrzęknięty, w podeszłym wieku, z chorobami przewlekłymi, po urazie lub leczony w sposób zwiększający ryzyko uszkodzeń skóry. Waterlow dobrze sprawdza się wtedy, gdy chcemy uchwycić szerokie tło ryzyka, a nie tylko samą mobilność.

Skala Braden - praktyczna w ocenie mechanizmów powstawania odleżyn

Skala Braden ocenia sześć obszarów: percepcję bodźców czuciowych, wilgotność skóry, aktywność, mobilność, odżywienie oraz tarcie i siły ścinające. To bardzo praktyczne narzędzie, ponieważ odnosi się bezpośrednio do mechanizmów prowadzących do powstania odleżyny: ucisku, ograniczonej reakcji na dyskomfort, wilgoci, niedożywienia oraz uszkodzeń związanych z przesuwaniem pacjenta. W skali Braden im niższy wynik, tym większe ryzyko. Jej zaletą jest dobra użyteczność kliniczna: po samym wyniku cząstkowym można od razu zobaczyć, w którym obszarze pacjent wymaga interwencji. I tak:

• jeśli najniżej oceniona jest mobilność - kluczowe będzie repozycjonowanie i dobór powierzchni przeciwodleżynowej
• jeśli problemem jest wilgotność - priorytetem będzie ochrona skóry przed maceracją
• jeśli najgorzej wypada odżywienie - trzeba włączyć ocenę żywieniową i działania zespołowe.

Skala Braden jest szczególnie przydatna w oddziałach intensywnej terapii, neurologii, chirurgii, internie, opiece długoterminowej oraz u pacjentów z ograniczoną świadomością, zaburzeniami czucia, niedowładami, unieruchomieniem lub nietrzymaniem moczu i stolca. W literaturze i opracowaniach klinicznych Braden jest jedną z najczęściej omawianych skal oceny ryzyka odleżyn obok Norton i Waterlow.  

Kiedy warto użyć skali Braden?


Gdy chcemy określić poziom ryzyka, szybko powiązać wynik z konkretnymi działaniami pielęgniarskimi: zmianą pozycji, ochroną skóry przed wilgocią, poprawą techniki przemieszczania pacjenta, oceną odżywienia i doborem materaca lub podkładów odciążających.

Norton, Waterlow czy Braden: którą wybrać?

Nie ma jednej idealnej skali dla każdego pacjenta i każdego oddziału. Wybór powinien zależeć od profilu chorych, organizacji pracy, wymagań dokumentacji oraz tego, czy narzędzie ma służyć głównie szybkiej kwalifikacji ryzyka, czy pogłębionej analizie czynników.

W naszej opinii patrząc najbardziej prosto i skrótowo to:

• Norton jest dobra, gdy liczy się prostota i szybka ocena.
• Waterlow jest przydatna, gdy pacjent ma wiele obciążeń klinicznych.

• Braden dobrze sprawdza się, gdy chcemy przełożyć ocenę na konkretne działania profilaktyczne.

Ważne jest jednak, aby na oddziale nie stosować skali „mechanicznie”. Wynik punktowy powinien być początkiem decyzji, a nie jej końcem. 

Pamiętajmy, że pacjent to nie liczba w skali. 
Skala wskazuje ryzyko. 
Pielęgniarka/pielęgniarz widzą pacjenta.

Pacjent z wynikiem granicznym, ale z zaczerwienieniem skóry, bólem, obrzękami, nietrzymaniem stolca lub nagłym pogorszeniem mobilności, powinien być traktowany z większą czujnością niż sugeruje sama liczba.

Praktyczne porównanie skal

Żródło: opracowanie własne

Kiedy powtarzać ocenę ryzyka?

Ocena ryzyka powinna być wykonana możliwie wcześnie, najlepiej przy przyjęciu pacjenta lub na początku opieki. Nie może być jednak jednorazowym wpisem. Ryzyko uszkodzeń skóry zmienia się dynamicznie. Ponowna ocena jest szczególnie ważna:

• po zabiegu operacyjnym
• po pogorszeniu stanu ogólnego
• po wystąpieniu gorączki lub infekcji
• po epizodzie hipotensji lub niedotlenienia
• po unieruchomieniu pacjenta
• po zmianie poziomu świadomości
• po wystąpieniu nietrzymania stolca lub nasilonej potliwości
• po stwierdzeniu zaczerwienienia, maceracji, otarcia lub bólu skóry
• 
po zmianie sposobu żywienia albo pogorszeniu apetytu.

W praktyce oddziałowej ocena powinna być powtarzana zgodnie z procedurą placówki, ale także zawsze wtedy, gdy zmienia się stan pacjenta. Sam fakt, że pacjent przy przyjęciu miał niski poziom ryzyka, nie oznacza, że po trzech dobach hospitalizacji nadal jest bezpieczny.

Skala nie zastępuje oceny skóry

To bardzo ważne: skala ocenia ryzyko, ale nie opisuje rzeczywistego stanu skóry. Dlatego wynik Norton, Waterlow lub Braden powinien iść w parze z oglądaniem skóry, szczególnie okolic najbardziej narażonych na ucisk, wilgoć i tarcie. Należy regularnie oceniać okolice kości krzyżowej, pięt, kostek, łokci, potylicy, krętarzy, łopatek, fałdów skórnych oraz miejsca kontaktu z wyrobami medycznymi, takimi jak maski tlenowe, cewniki, dreny, sondy, opatrunki, stabilizatory, kołnierze ortopedyczne czy przewody. Aktualne podejście do profilaktyki odleżyn coraz mocniej podkreśla również ryzyko uszkodzeń związanych z wyrobami medycznymi.  

Uzyskany wynik powinien uruchamiać konkretny plan profilaktyki. Np.

• u pacjenta z ograniczoną mobilnością konieczne będzie ustalenie częstości zmiany pozycji, odciążenie pięt i dobór odpowiedniej powierzchni przeciwodleżynowej
• u pacjenta z wilgotną skórą ważna będzie ochrona przed maceracją, właściwa higiena, preparaty barierowe i kontrola nietrzymania moczu/stolca
• u chorego niedożywionego ważna będzie ocena stanu odżywienia, monitorowanie podaży białka i energii oraz współpraca z lekarzem i dietetykiem
• u pacjenta narażonego na tarcie i siły ścinające ważna będzie bezpieczna technika przemieszczania, używanie sprzętu pomocniczego i unikanie „ciągnięcia” chorego po prześcieradle.

Jak dokumentować ocenę?

W dokumentacji pielęgniarskiej warto unikać wpisów ogólnych typu: „profilaktyka przeciwodleżynowa prowadzona”. Znacznie lepiej zapisać konkretnie:

• jakiej skali użyto
• jaki był wynik całkowity
• które obszary były najbardziej obciążające
• jaki jest stan skóry w miejscach narażonych
• jakie działania wdrożono
• kiedy zaplanowano ponowną ocenę
• czy pacjent i/lub opiekun zostali poinformowani o profilaktyce.

Przykład praktycznego wpisu: Ocena ryzyka odleżyn w skali Braden: 13 pkt = ryzyko podwyższone. Najniższa punktacja w zakresie mobilności, wilgotności skóry oraz tarcia/sił ścinających. Skóra w okolicy krzyżowej bez przerwania ciągłości, zaczerwienienie blednące po odciążeniu. Wdrożono zmianę pozycji co 2-3 godziny, odciążenie pięt, preparat barierowy w okolicy krocza, kontrolę skóry przy każdej toalecie i zmianie pozycji. Ponowna ocena zaplanowana za 24 godziny lub wcześniej w razie pogorszenia stanu.

Taki zapis pokazuje nie tylko wynik, ale też tok myślenia i podjęte działania.

Najważniejsze zasady dla praktyki pielęgniarskiej

Skala ryzyka powinna być narzędziem wspierającym decyzję, a nie tylko rubryką w dokumentacji. Norton sprawdzi się jako szybka ocena przesiewowa, Waterlow jako narzędzie szerzej obejmujące czynniki kliniczne, a Braden jako praktyczna skala pomagająca powiązać ryzyko z konkretnymi mechanizmami uszkodzenia skóry. Najbezpieczniejsze podejście polega na połączeniu trzech elementów: wyniku skali, bezpośredniej oceny skóry i profesjonalnego osądu pielęgniarskiego. To pielęgniarka widzi, czy pacjent rzeczywiście zmienia pozycję, czy skóra jest wilgotna, czy opatrunek uciska, czy pięty są odciążone, czy pacjent je, czy tylko „ma dietę zleconą”. I właśnie ta obserwacja decyduje o skuteczności profilaktyki.

Źródła

NICE. Pressure ulcers: prevention and management. Clinical guideline. https://www.nice.org.uk/guidance/cg179/resources/pressure-ulcers-prevention-and-management-pdf-35109760631749 dostęp: 12.04.2026

NICE Pressure ulcers 2015 https://www.nice.org.uk/guidance/qs89/chapter/quality-statement-1-pressure-ulcer-risk-assessment-in-hospitals-and-care-homes-with-nursing dostęp: 12.04.2026

Vera-Salmerón E, Mota-Romero E, Romero-Béjar JL, Dominguez-Nogueira C, Gómez-Pozo B. Pressure Ulcers Risk Assessment According to Nursing Criteria. Healthcare (Basel). 2022 Jul 31;10(8):1438. doi: 10.3390/healthcare10081438. PMID: 36011095; PMCID: PMC9407965. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9407965/ dostęp: 12.04.2026

Profilaktyka odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część I. 2020. https://www.termedia.pl/Profilaktyka-odlezyn-zalecenia-Polskiego-Towarzystwa-Leczenia-Ran-Czesc-I,153,42613,1,0.html dostęp: 12.04.2026

Grafika: Loganus/Trek

Artykuł ma charakter edukacyjny i informacyjny. Nie stanowi standardu postępowania, procedury medycznej ani porady prawnej. Dobór skali oceny ryzyka uszkodzeń skóry oraz sposób dokumentowania wyniku powinny być zgodne z aktualnymi procedurami obowiązującymi w danym podmiocie leczniczym, zakresem kompetencji personelu oraz stanem klinicznym pacjenta. Wynik skali Norton, Waterlow lub Braden nie zastępuje indywidualnej oceny pacjenta, oceny stanu skóry ani profesjonalnego osądu klinicznego pielęgniarki. W przypadku wątpliwości dotyczących postępowania profilaktycznego, terapeutycznego lub dokumentacyjnego należy odwołać się do obowiązujących procedur wewnętrznych, aktualnych wytycznych oraz decyzji zespołu terapeutycznego.

 -------------------------

Na naszym portalu znajdziesz wszystkie trzy skale: Norton, Waterlow i Braden w wersji do wygodnego przeliczania. To praktyczne narzędzie, które może wspierać codzienną pracę pielęgniarską zarówno przy ocenie ryzyka uszkodzeń skóry, planowaniu profilaktyki, jak i przygotowywaniu wpisów do dokumentacji medycznej. Wynik skali pomaga uporządkować obserwacje, wskazać obszary wymagające interwencji i lepiej udokumentować decyzje podejmowane w opiece nad pacjentem.