Ocena stanu przytomności pacjenta to jeden z pierwszych i kluczowych elementów każdego badania wstępnego. Skala AVPU to proste, a zarazem skuteczne narzędzie, które pozwala pielęgniarkom i położnym szybko ocenić poziom reaktywności pacjenta i wychwycić symptomy pogarszającego się stanu zdrowia.

Skala AVPU (ang. Alert, Voice, Pain, Unresponsive) to uproszczony model oceny przytomności i reaktywności pacjenta, stosowany w medycynie ratunkowej i opiece szpitalnej jako element wstępnej oceny neurologicznej. Skala ta bazuje na czterostopniowym systemie klasyfikacji, który pozwala szybko określić poziom responsywności pacjenta na bodźce zewnętrzne:

• A – Alert (czujny) - pacjent jest w pełni przytomny, wykazuje spontaniczne reakcje, ma zachowaną świadomość czasu, miejsca i osób. Kontakt słowny jest logiczny i adekwatny, nie występują zaburzenia orientacji.

• V – Voice (reaguje na głos) - pacjent nie przejawia spontanicznej aktywności, ale odpowiada (werbalnie lub ruchowo) na polecenia słowne. Reakcje mogą być spowolnione lub nieadekwatne. Ocenia się np. otwarcie oczu, ruchy rękami, minimalne wokalizacje w odpowiedzi na imię lub komendy.

• P – Pain (reaguje na ból) - brak reakcji na głos, ale obecna odpowiedź na silny bodziec nocyceptywny (np. ucisk mostka, ucisk na paznokieć, bodziec szczytowy na trapezius). Reakcje mogą być ograniczone do minimalnych ruchów, grymasów twarzy lub wzmożonego napięcia mięśniowego.

• U – Unresponsive (nieprzytomny) - pacjent nie reaguje na żadne bodźce zewnętrzne – ani dźwiękowe, ani bólowe. Stan ten wskazuje na głębokie zaburzenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.

Skala AVPU jest integralnym elementem procedury ABCDE (Airway-Breathing-Circulation-Disability-Exposure), stanowiąc etap "D" (Disability), czyli oceny funkcji neurologicznej. Może być stosowana zarówno w warunkach przedszpitalnych, na SOR-ach, jak i w praktyce oddziałowej czy w opiece domowej nad pacjentami przewlekle chorymi.

Zalety stosowania AVPU:

• umożliwia natychmiastową ocenę neuropsychiatrycznego statusu pacjenta w warunkach dynamicznych,
• wspiera decyzje kliniczne dotyczące konieczności eskalacji opieki lub pilnego przekazania pacjenta do lekarza
• łatwość wdrożenia i stosowania bez potrzeby specjalistycznego sprzętu,
• pozwala na systematyczne dokumentowanie zmian stanu świadomości pacjenta (np. A → V → P),
• jest komplementarna wobec rozbudowanej skali Glasgow Coma Scale (GCS) w sytuacjach wymagających szybkiego działania.

Pielęgniarki i położne są często pierwszymi osobami oceniającymi stan pacjenta. Biegłość w stosowaniu AVPU pozwala na wczesne wychwycenie subtelnych zmian świadomości, które mogą być związane m.in. z hipoglikemią, hipoksją, urazem mózgowo-czaszkowym czy rozpoczynającą się sepsą.

Na przykład:

• pacjent, który początkowo był czujny (A), ale z czasem wymaga bodźca głosowego do reakcji (V), może znajdować się w stanie pogarszającej się perfuzji mózgowej
• reakcja wyłącznie na bodziec bólowy (P) lub jej brak (U) powinny natychmiast uruchomić procedury ratunkowe, w tym ocenę drożności dróg oddechowych, tlenoterapię oraz zaalarmowanie zespołu reanimacyjnego.

Wskazówki praktyczne:

• stosuj AVPU rutynowo u pacjentów z zaburzeniami świadomości, po urazach, w przebiegu zakażeń ogólnoustrojowych i u pacjentek okołoporodowych.
• dokumentuj wynik AVPU w arkuszu obserwacyjnym, wraz z godziną i podpisem osoby oceniającej
• monitoruj pacjenta dynamicznie – zmiana poziomu AVPU to sygnał alarmowy
• integruj AVPU z innymi narzędziami oceny stanu pacjenta, np. GCS
• zawsze reaguj zgodnie z wewnętrznymi procedurami i algorytmami szpitalnymi.

Źródła:

Rybakowski M. Surmacz R. Rybakowska K. Baranowski M. Kolęda P. Slósarek R. Skale wczesnego ostrzegania oraz zastosowanie schematu ABCDE - jako

narzędzia przydatne w rozpoznaniu pacjentów w stanie zagrożenia życia. Opieka Okoloperacyjna 2(2):20-24. https://www.researchgate.net/publication/236172592_Skale_wczesnego_ostrzegania_oraz_zastosowanie_schematu_ABCDE_-_jako_narzedzia_przydatne_w_rozpoznaniu_pacjentow_w_stanie_zagrozenia_zycia dostęp: 10.06.2025

Wołowicka L. Dyk D. Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo. PZWL 2007 str. 338-339

Grafika: Trek

Treści z serwisu pielęgniarki.com.pl – pielęgniarstwo i położnictwo w praktyce - mają charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny i nie stanowią porady specjalistycznej, medycznej, lekarskiej czy pielęgniarskiej.