Opieka paliatywna w chorobach płuc bywa nadal kojarzona z „ostatnim etapem” leczenia. Tymczasem w praktyce klinicznej jej sens jest znacznie szerszy. To równoległe, aktywne postępowanie ukierunkowane na łagodzenie duszności, bólu, lęku, splątania, bezsenności, zmęczenia oraz innych objawów, które obniżają jakość życia chorego z przewlekłą niewydolnością oddechową. Dotyczy to zarówno pacjentów z POChP, chorobami śródmiąższowymi płuc, zaawansowanymi chorobami nowotworowymi układu oddechowego, jak i części chorych wentylowanych mechanicznie w warunkach domowych lub szpitalnych.

Europejskie wytyczne ERS dotyczące opieki paliatywnej u osób z POChP lub chorobami śródmiąższowymi płuc podkreślają, że opiekę paliatywną należy rozważać wraz z planowaniem opieki z wyprzedzeniem, a nie dopiero w momencie bezpośredniego umierania. Ma ona obejmować chorego oraz jego bliskich, ponieważ przewlekła duszność, ograniczenie aktywności, lęk przed zaostrzeniem i zależność od tlenu lub urządzeń oddechowych wpływają na cały system rodzinny.  

Dlaczego pacjent pulmonologiczny potrzebuje opieki paliatywnej?

Zaawansowane choroby płuc często mają przebieg falujący. Pacjent przez długi czas funkcjonuje „na granicy wydolności”, a następnie trafia do szpitala z zaostrzeniem, infekcją, narastającą hiperkapnią, niewydolnością oddechową lub potrzebą intensyfikacji wentylacji. Po poprawie wraca do domu, ale jego rezerwa oddechowa jest coraz mniejsza. W praktyce pielęgniarskiej oznacza to pacjenta, który może być przytomny, logiczny i współpracujący, ale jednocześnie stale doświadcza duszności, męczy się przy jedzeniu, myciu, zmianie pozycji, rozmowie. Może mieć napady paniki związane z uczuciem braku powietrza. Może spać w pozycji siedzącej, bać się odłączenia od tlenu, maski lub respiratora. Może mieć przewlekły kaszel, zaleganie wydzieliny, ból klatki piersiowej, osłabienie, wyniszczenie, odleżyny, zaburzenia snu i narastające poczucie utraty kontroli. Dlatego opieka paliatywna w chorobach płuc powinna być rozumiana jako opieka nad objawami, komfortem, bezpieczeństwem i decyzjami terapeutycznymi, a nie jako „koniec leczenia”.

Pacjent wentylowany mechanicznie - szczególna grupa chorych

Pacjent wentylowany mechanicznie w opiece paliatywnej może znajdować się w różnych sytuacjach klinicznych. Część chorych korzysta z wentylacji nieinwazyjnej, na przykład przez maskę, w przebiegu POChP, chorób nerwowo-mięśniowych lub przewlekłej niewydolności oddechowej. Inni są wentylowani inwazyjnie przez rurkę tracheostomijną. Część przebywa w domu, część w oddziale szpitalnym, ZOL, hospicjum lub pod opieką zespołu wentylacji domowej. U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową, u których wyczerpano możliwości leczenia przyczynowego, opieka paliatywna może być potrzebna równolegle z wentylacją domową. Jednocześnie w realiach świadczeń należy pamiętać o ograniczeniach organizacyjnych i formalnych, między innymi o tym, że nie zawsze możliwe jest łączenie określonych form finansowanej opieki stacjonarnej paliatywnej z wentylacją mechaniczną. To ważne nie tylko dla lekarza, ale również dla pielęgniarki, która bardzo często jako pierwsza widzi, że rodzina „gubi się” między poradnią, oddziałem, wentylacją domową, hospicjum i opieką długoterminową.

Najczęstszy objaw: duszność

Duszność u pacjenta z zaawansowaną chorobą płuc jest objawem szczególnym. Nie zawsze koreluje liniowo z saturacją. Pacjent może mieć SpO₂ względnie stabilne, a jednocześnie odczuwać bardzo silny lęk i subiektywne „duszenie się”. Może też mieć niską saturację i relatywnie spokojny wygląd, jeśli jest zaadaptowany do przewlekłej hipoksemii.

Dla pielęgniarki ważne jest, aby nie sprowadzać oceny duszności wyłącznie do wartości na pulsoksymetrze. Trzeba obserwować oddech jako całość:

• częstość
• tor oddechowy,
• użycie dodatkowych mięśni oddechowych
• możliwość mówienia pełnymi zdaniami
• pozycję ciała
• kolor skóry
• potliwość
• niepokój
• splątanie
• tolerancję wysiłku
• reakcję na tlenoterapię / wentylację, zmianę pozycji, leki

W opiece paliatywnej leczenie duszności obejmuje interwencje:

• przyczynowe - należy ocenić, czy duszność nie wynika z infekcji, odmy, zatorowości płucnej, zaostrzenia POChP, obrzęku płuc, niedokrwistości, zalegania wydzieliny, bólu lub źle dobranych parametrów wentylacji
• objawowe - można stosować pozycjonowanie, uspokojenie otoczenia, chłodny nawiew na twarz, naukę oddychania przez zasznurowane usta, wsparcie kaszlu, techniki oczyszczania dróg oddechowych, właściwą tlenoterapię, wentylację nieinwazyjną oraz leczenie farmakologiczne.

Wytyczne ERS wskazują na miejsce opieki paliatywnej i planowania opieki u chorych z POChP oraz chorobami śródmiąższowymi płuc, natomiast decyzje dotyczące leków objawowych, w tym opioidów w duszności, powinny być zawsze indywidualizowane (wg zlecenia lekarza), z oceną korzyści, ryzyka, stanu oddechowego i celu leczenia.  

Opioidy w duszności - co powinna wiedzieć pielęgniarka?

Opioidy w leczeniu duszności w chorobach płuc są tematem wrażliwym, bo w praktyce personel i rodziny często boją się, że „morfina zatrzyma oddech”. W opiece paliatywnej małe, kontrolowane dawki opioidów mogą być stosowane w leczeniu uporczywej duszności, ale zawsze jest to decyzja lekarska, wymagająca monitorowania i oceny pacjenta. Rola pielęgniarki jest tutaj bardzo ważna. Pielęgniarka obserwuje:

• czy po leku zmniejsza się uczucie duszności
• czy pacjent jest spokojniejszy
• czy poprawia się tolerancja pozycji, rozmowy, snu lub zabiegów pielęgnacyjnych. 

A jednocześnie monitoruje:

• senność
• częstość oddechów
• zaburzenia świadomości
• nudności
• zaparcia
• retencję moczu
• ogólną tolerancję leczenia

W dokumentacji warto zapisać parametry życiowe, ale także efekt kliniczny: „pacjent po podaniu leku zgłasza mniejsze uczucie duszności”, „oddech spokojniejszy”, „może mówić krótkimi zdaniami”, „zmniejszony niepokój”. Błędem jest traktowanie opioidów jako „leczenia ostatniej godziny”. Błędem jest też ich automatyczne stosowanie bez oceny pacjenta, celu leczenia i możliwych działań niepożądanych. W zaawansowanej chorobie płuc najważniejsze jest indywidualne podejście i jasna komunikacja z rodziną. Pamiętajmy jednak, że decyzje w kwestii zastosowania opioidów podejmuje lekarz.

Lęk, panika i splątanie

Duszność bardzo często uruchamia lęk. Pacjent, który nie może nabrać powietrza, nie zawsze potrzebuje od razu zwiększenia przepływu tlenu. Czasem potrzebuje obecności, spokojnego głosu, ustawienia w pozycji wysokiej, poluzowania uciskającej odzieży, poprawienia maski, usunięcia wydzieliny, zwilżenia jamy ustnej i poczucia, że ktoś kontroluje sytuację. W praktyce pielęgniarskiej warto pamiętać, że panika nasila duszność, a duszność nasila panikę. Dlatego działania niefarmakologiczne mają realne znaczenie kliniczne. Krótki komunikat: „Jestem przy Panu. Proszę oprzeć ręce. Oddychamy wolniej. Sprawdzam maskę. Zaraz będzie łatwiej” może być dla pacjenta bardziej pomocny niż kilka chaotycznych poleceń wydawanych jednocześnie.

Splątanie u pacjenta z chorobą płuc może wynikać z hipoksemii, hiperkapnii, infekcji, leków, odwodnienia, bólu, zaburzeń metabolicznych lub zbliżającego się procesu umierania. Warto, aby pielęgniarka zgłaszała nagłą zmianę zachowania, senność, pobudzenie, zaburzenia kontaktu, odwrócenie rytmu dobowego, agresję lub nietypowy niepokój, bo mogą być one pierwszym sygnałem pogorszenia stanu oddechowego.

Ból i inne objawy

Pacjent z zaawansowaną chorobą płuc może odczuwać ból z wielu powodów: nowotworu, przerzutów, przewlekłego kaszlu, złamań kompresyjnych, unieruchomienia, odleżyn, procedur, obecności rurki tracheostomijnej, napięcia mięśniowego lub współistniejących chorób. Ból pogarsza oddychanie, ogranicza kaszel, utrudnia zmianę pozycji i zwiększa ryzyko zalegania wydzieliny. Do częstych problemów należą również:

• suchość jamy ustnej,
• pragnienie,
• trudności w połykaniu
• utrata apetytu
• zaparcia
• nudności
• bezsenność
• świąd
• obrzęki
• wyniszczenie i zmęczenie.

W opiece paliatywnej nie wolno ich bagatelizować, bo dla pacjenta to właśnie te „mniejsze” objawy często decydują o komforcie dnia. Pielęgniarka ma tu bardzo praktyczne zadania:

• pielęgnacja jamy ustnej
• kontrola skuteczności leczenia przeciwbólowego
• profilaktyka zaparć przy opioidach
• obserwacja skóry
• zmiana pozycji
• ochrona przed uciskiem
• wsparcie odżywiania zgodnie z tolerancją chorego
• ograniczanie zbędnego wysiłku
• planowanie czynności pielęgnacyjnych tak, aby nie prowokować niepotrzebnej duszności.

Terapia daremna - co to oznacza?

Terapia daremna nie oznacza „nieleczenia”. Oznacza sytuację, w której określone interwencje medyczne nie przynoszą choremu realnej korzyści, nie prowadzą do poprawy rokowania lub funkcjonowania, a mogą jedynie przedłużać proces umierania, cierpienie albo obciążenie pacjenta. W chorobach płuc takie dylematy mogą dotyczyć na przykład kolejnej intubacji, uporczywej antybiotykoterapii bez szansy na kontrolę zakażenia, kolejnych procedur diagnostycznych, transportu na badania, nasilania wentylacji mimo braku odwracalnej przyczyny pogorszenia albo prowadzenia działań, które bardziej obciążają chorego niż mu pomagają.

Pielęgniarka nie podejmuje samodzielnie decyzji o ograniczeniu terapii, ale jej obserwacje są kluczowe. To pielęgniarka często widzi, że pacjent cierpi przy każdej procedurze, nie toleruje maski, panicznie reaguje na odsysanie, nie odpoczywa, nie śpi, nie ma kontaktu albo przeciwnie, świadomie mówi, że „już nie chce”. Takie informacje powinny trafiać do zespołu i być dokumentowane.

Komunikacja z rodziną

Rodzina pacjenta wentylowanego mechanicznie bardzo często żyje między nadzieją a lękiem. Respirator, tlen, monitor, alarmy i parametry mogą dawać złudzenie, że dopóki „maszyna pracuje”, sytuacja jest odwracalna. Dlatego komunikacja wymaga dużej uważności. Pielęgniarka nie powinna przejmować roli lekarza w przekazywaniu decyzji medycznych, ale może tłumaczyć codzienną opiekę, wyjaśniać obserwowane objawy, wspierać rodzinę w byciu przy chorym, uczyć prostych działań: nawilżania ust, spokojnego dotyku, mówienia do pacjenta, ograniczania bodźców. Może też wychwycić, że rodzina nie rozumie planu leczenia i potrzebuje rozmowy z lekarzem. Warto unikać komunikatów typu: „nic już nie można zrobić”. W opiece paliatywnej można zrobić bardzo dużo: złagodzić duszność, ból i lęk, zadbać o komfort, ograniczyć cierpienie, uszanować godność pacjenta, pomóc rodzinie przejść przez trudny etap.

Co pielęgniarka może monitorować na co dzień?

W codziennej pracy przy pacjencie z zaawansowaną chorobą płuc szczególne znaczenie mają:

• nasilenie duszności
• skuteczność tlenoterapii lub wentylacji,
• tolerancja maski, szczelność układu
• zaleganie wydzieliny
• potrzeba odsysania
• jakość snu
• poziom lęku
• ból
• stan jamy ustnej
• nawodnienie
• stan skóry
• ryzyko odleżyn
• kontakt logiczny
• objawy hiperkapnii
• reakcja na leki
• obciążenie rodziny.

W dokumentacji warto ujmować nie tylko „SpO₂ 91%”, ale również obraz kliniczny: „pacjent oddycha z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych”, „nie toleruje pozycji leżącej”, „wymaga przerw podczas jedzenia”, „po zmianie pozycji i odsysaniu oddech spokojniejszy”, „zgłasza lęk przed odłączeniem od maski”, „rodzina wymaga rozmowy z lekarzem w sprawie dalszego planu”. Takie wpisy mają znaczenie kliniczne, prawne i organizacyjne. Pokazują dynamikę stanu chorego oraz realny udział pielęgniarki w ocenie i prowadzeniu opieki.

Jednym z najważniejszych elementów opieki paliatywnej jest planowanie. W idealnym modelu rozmowy o celach leczenia powinny odbywać się wcześniej, zanim pacjent trafi w ciężkim stanie do szpitala. Dotyczy to zwłaszcza chorych z zaawansowaną POChP, włóknieniem płuc, chorobami nerwowo-mięśniowymi, przewlekłą wentylacją domową i wielokrotnymi hospitalizacjami z powodu niewydolności oddechowej. Planowanie z wyprzedzeniem pozwala ustalić, czego pacjent się obawia, jakie leczenie akceptuje, czego nie chce, kogo wskazuje do rozmów, gdzie chciałby przebywać w razie pogorszenia i jakie są dla niego granice uporczywości terapii. W praktyce pielęgniarka może zachęcać do takich rozmów, zgłaszać lekarzowi potrzebę ich przeprowadzenia i wspierać rodzinę w rozumieniu decyzji.

Źródła:

Janssen DJA, Bajwah S, Boon MH, Coleman C, Currow DC, Devillers A, Vandendungen C, Ekström M, Flewett R, Greenley S, Guldin MB, Jácome C, Johnson MJ, Kurita GP, Maddocks M, Marques A, Pinnock H, Simon ST, Tonia T, Marsaa K. European Respiratory Society clinical practice guideline: palliative care for people with COPD or interstitial lung disease. Eur Respir J. 2023 Aug 17;62(2):2202014. doi: 10.1183/13993003.02014-2022. PMID: 37290789. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37290789/ Dostęp: 11.05.2026

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2026 Report. GOLD, 2026. https://goldcopd.org/2026-gold-report-and-pocket-guide/ Dostęp: 11.05.2026


Szczeklik W., Krajnik M., Pawlikowski J. i wsp. Zapobieganie terapii daremnej u dorosłych chorych umierających w szpitalu – stanowisko Grupy Roboczej Towarzystwa Internistów Polskich ds. Terapii Daremnej na Oddziałach Internistycznych. Medycyna Praktyczna. 2023;4:121–140. https://www.mp.pl/etyka/kres_zycia/320177,zapobieganie-terapii-daremnej-u-doroslych-chorych-umierajacych-w-szpitalu Dostęp: 11.05.2026

Opracowano również na podstawie materiałów prezentowanych podczas 39. Zjazdu PTChP.

 zdjęcie: Adobe Stock

--------- 

Artykuł ma charakter edukacyjny i informacyjny. Nie stanowi indywidualnej porady medycznej, prawnej ani organizacyjnej oraz nie zastępuje decyzji podejmowanych przez lekarza, pielęgniarkę, zespół terapeutyczny lub kierownika podmiotu leczniczego w konkretnej sytuacji klinicznej. Postępowanie z pacjentem z zaawansowaną chorobą płuc, przewlekłą niewydolnością oddechową, wentylacją mechaniczną lub objawami wymagającymi opieki paliatywnej powinno być każdorazowo dostosowane do aktualnego stanu chorego, celu leczenia, obowiązujących przepisów prawa, aktualnych standardów organizacyjnych, procedur wewnętrznych podmiotu leczniczego oraz decyzji zespołu terapeutycznego.

Decyzje dotyczące kwalifikacji do opieki paliatywnej, kontynuacji lub ograniczania określonych interwencji medycznych, wentylacji mechanicznej, leczenia objawowego, farmakoterapii, w tym stosowania opioidów w leczeniu duszności, wymagają oceny klinicznej, udokumentowania i właściwej komunikacji z pacjentem lub jego przedstawicielem ustawowym/opiekunami, zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami etyki zawodowej. Materiał nie przesądza o zakresie odpowiedzialności zawodowej ani prawnej personelu medycznego. W przypadkach budzących wątpliwości należy odwołać się do aktualnych aktów prawnych, wytycznych, procedur obowiązujących w danym podmiocie leczniczym oraz konsultacji właściwych specjalistów, w szczególności lekarza prowadzącego, specjalisty medycyny paliatywnej, anestezjologa, pulmonologa lub zespołu etycznego/konsylium, jeżeli jest dostępne.