Niedożywienie, zwłaszcza w stanach długotrwałego deficytu białka i energii, może prowadzić do rozwoju obrzęków. W ramach cyklu artykułów o obrzękach w tym artykule omówiono mechanizmy powstawania obrzęków z niedożywienia, ich przyczyny, objawy oraz sposoby leczenia i opiekę pielęgniarską.

Obrzęki w niedożywieniu są wynikiem niedoboru białka, zwłaszcza albumin, które odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu ciśnienia onkotycznego osocza. Główne mechanizmy prowadzące do powstania obrzęków obejmują:

• spadek ciśnienia onkotycznego – niedobór albumin powoduje zmniejszenie zdolności do zatrzymywania płynów w naczyniach krwionośnych, co prowadzi do ich przesiąkania do przestrzeni pozakomórkowej
• zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej – często współistniejące w stanach niedożywienia prowadzą do zatrzymania sodu i wody w organizmie
• uszkodzenie funkcji wątroby – niedożywienie upośledza syntezę białek wątrobowych, co nasila problem obrzęków
• zaburzenia hormonalne – w szczególności zwiększone wydzielanie aldosteronu i wazopresyny może powodować zatrzymanie płynów w organizmie.

Obrzęki z niedożywienia mogą wynikać z wielu przyczyn, w tym:

• niedożywienia pierwotnego – wynika z braku dostępu do odpowiedniego pożywienia (np. w skrajnych przypadkach ubóstwa lub zaniedbań opiekuńczych)
• niedożywienia wtórnego – spowodowanego chorobami przewlekłymi, takimi jak: nowotwory (np. kacheksja nowotworowa), choroby przewodu pokarmowego (np. celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, niewydolność trzustki), niewydolność wątroby (upośledzenie syntezy albumin), przewlekła niewydolność nerek, anoreksja i zaburzenia odżywiania.

Kwashiorkor to ciężka forma niedożywienia białkowego, która prowadzi do obrzęków wynikających z niedoboru albumin i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Charakteryzuje się uogólnionymi obrzękami, hepatomegalią, zmianami skórnymi, łamliwością włosów oraz osłabieniem organizmu. Choroba ta rozwija się głównie u dzieci w krajach rozwijających się, ale może występować również u dorosłych w stanach skrajnego niedożywienia.

Obrzęki w niedożywieniu mogą mieć różny stopień nasilenia i manifestować się w różnych obszarach ciała. Do głównych objawów należą:

• obrzęki obwodowe – najczęściej w obrębie kończyn dolnych
• obrzęki twarzy i powiek
• wodobrzusze (ascites) - w skrajnych przypadkach
• obrzęki wokół oczu, prowadzące do tzw. „twarzy głodowej”
• suchość skóry, łamliwość włosów i paznokci
• osłabienie mięśniowe i spadek masy ciała
• uczucie zmęczenia i apatia
• hipotensja i tachykardia
• kwashiorkor manifestuje się nie tylko obrzękami, ale również charakterystycznym wyglądem pacjentów – napiętą, błyszczącą skórą z hiperpigmentacją i złuszczaniem, zmianami w strukturze włosów (stają się cienkie, kruche, łatwo wypadające), hepatomegalią oraz letargiem. W zaawansowanych przypadkach pacjenci mogą wykazywać znaczne opóźnienie w rozwoju fizycznym i psychicznym.

Leczenie obrzęków w niedożywieniu polega przede wszystkim na poprawie stanu odżywienia pacjenta i wyrównaniu gospodarki wodno-elektrolitowej. Kluczowe elementy terapii obejmują m.in.:

• uzupełnienie niedoborów białka i energii – stopniowe wprowadzanie diety bogatej w białko (albuminy, aminokwasy) i energię
• korekta niedoborów mikroelementów i witamin – zwłaszcza cynku, potasu, magnezu i witamin z grupy B
• monitorowanie bilansu płynów – kontrola podaży płynów, aby uniknąć nadmiernego obciążenia układu sercowo-naczyniowego
• farmakoterapia – w niektórych przypadkach może być konieczne stosowanie leków moczopędnych, choć należy je stosować ostrożnie, by nie pogłębiać niedoborów
• leczenie chorób współistniejących – np. przewlekłej choroby nerek, marskości wątroby czy niewydolności serca, które mogą nasilać problem obrzęków.

Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z obrzękami wynikającymi z niedożywienia

Pielęgniarka odgrywa ważną rolę w monitorowaniu stanu pacjenta, zapobieganiu powikłaniom oraz edukacji pacjenta i jego rodziny. Do jej najważniejszych zadań należą:

• ocena stanu odżywienia – regularna kontrola masy ciała, ocena stopnia odwodnienia i obrzęków, a także badanie poziomu albumin i innych parametrów biochemicznych wskazujących na niedożywienie. Kluczowe znaczenie ma także obserwacja zmian w wyglądzie skóry, włosów i paznokci, które mogą wskazywać na niedobory składników odżywczych. Ważnym elementem oceny jest także określenie poziomu CRP w celu rozróżnienia niedożywienia związanego z przewlekłym stanem zapalnym od klasycznego niedożywienia z niedoboru energii i białka.
• monitorowanie bilansu płynów i elektrolitów – codzienna kontrola diurezy, ocena parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej, regularne pomiary ciśnienia tętniczego oraz ocena oznak przewodnienia lub odwodnienia. Dobrze jeśli regularnie oceniany jest bilans płynów poprzez dokumentowanie przyjmowanych i wydalanych płynów, czy  monitorowane są wyniki badań laboratoryjnych, takich jak poziom sodu, potasu, albumin i hematokrytu. Ważne jest także obserwowanie cech klinicznych, takich jak obrzęki obwodowe, duszność, napięcie skóry oraz zmiany w ilości i charakterze oddawanego moczu, co może wskazywać na postępujące zaburzenia gospodarki wodnej
• wsparcie w przyjmowaniu odpowiedniej diety – współpraca z dietetykiem w celu dostosowania jadłospisu do potrzeb pacjenta, uwzględniając jego indywidualne zapotrzebowanie kaloryczne, zdolność do trawienia i przyswajania składników odżywczych oraz preferencje żywieniowe. Dobrze jeśli w ramach działań zawraca się uwagę na apetyt pacjenta, rejestruje ilość i jakość spożywanych posiłków oraz zwraca uwagę na trudności w przyjmowaniu pokarmów, takie jak zaburzenia połykania (dysfagia) czy nietolerancja określonych produktów. W przypadku pacjentów z ciężkim niedożywieniem konieczne może być wprowadzenie żywienia dojelitowego lub pozajelitowego, co wymaga dokładnej kontroli parametrów metabolicznych i elektrolitowych. Dodatkowo istotne jest wspieranie pacjenta w aspekcie psychologicznym, motywowanie go do regularnego spożywania posiłków oraz redukcja ewentualnych barier, takich jak lęk przed jedzeniem czy brak apetytu wynikający z chorób współistniejących
• edukacja pacjenta i rodziny – kompleksowe informowanie o konieczności prawidłowego odżywiania, metodach zapobiegania niedoborom oraz sposobach ich wyrównywania. Istotne jest nauczanie pacjenta i jego opiekunów w zakresie rozpoznawania pierwszych objawów niedoborów, takich jak osłabienie, zmiany skórne, obrzęki oraz zaburzenia metaboliczne. Ważnym aspektem edukacji jest także wskazanie metod systematycznego monitorowania stanu zdrowia, w tym regularnej oceny masy ciała, kontrolowania poziomu albumin, hematokrytu oraz innych parametrów laboratoryjnych.
• zapobieganie powikłaniom – kompleksowa profilaktyka odleżyn obejmująca odpowiednią pielęgnację skóry poprzez stosowanie preparatów nawilżających, regularne zmiany pozycji pacjenta co najmniej co 2 godziny, a w przypadku pacjentów leżących stosowanie materacy przeciwodleżynowych i podkładek zmniejszających nacisk na skórę. Ważne jest również stosowanie środków ochronnych, które zapobiegają powstawaniu uszkodzeń naskórka. Ponadto, stan skóry jest monitorowany pod kątem zaczerwienień, otarć czy oznak martwicy. Kluczowe jest także dbanie o higienę osobistą pacjenta, regularne mycie i osuszanie skóry, szczególnie w miejscach narażonych na wilgoć i tarcie. Dodatkowo, odpowiednie nawodnienie oraz zbilansowana dieta bogata w białko i mikroelementy, w szczególności cynk i witaminę C, wspierają procesy regeneracyjne skóry i zmniejszają ryzyko powikłań
• wsparcie psychologiczne – systematyczna obserwacja stanu emocjonalnego pacjenta, identyfikacja objawów lęku, depresji i wycofania społecznego oraz ich wpływu na proces leczenia. W przypadku pacjentów z objawami depresji lub skrajną apatią konieczna jest współpraca z psychologiem klinicznym, a w niektórych przypadkach z psychiatrą, w celu wczesnej interwencji i wdrożenia odpowiedniego leczenia farmakologicznego lub terapii behawioralnej. Istotnym elementem wsparcia psychologicznego jest również motywowanie pacjenta do aktywnego uczestnictwa w procesie leczenia, wzmacnianie poczucia kontroli nad własnym zdrowiem oraz angażowanie w działania terapeutyczne i rehabilitacyjne. Dodatkowo należy uwzględnić wsparcie rodziny, pomagając jej w zrozumieniu stanu pacjenta, sposobów komunikacji oraz radzenia sobie ze stresem wynikającym z choroby bliskiej osoby
• współpraca z zespołem terapeutycznym – kompleksowa koordynacja działań z lekarzem, dietetykiem, fizjoterapeutą, psychologiem, farmaceutą oraz innymi członkami zespołu interdyscyplinarnego, mająca na celu zapewnienie opieki pacjentowi. Istotne jest również bieżące przekazywanie informacji na temat zmian w stanie pacjenta, współpraca przy modyfikacji planu leczenia oraz zapewnienie spójności działań podejmowanych przez cały zespół. 

Źródła: 

Wnęk D. Niedożywienie i ocena stanu odżywienia pacjenta. Medycyna Praktyczna 2021. https://www.mp.pl/pacjent/dieta/niedozywienie/110018,niedozywienie-i-ocena-stanu-odzywienia-pacjenta dostęp: 5.02.2025

Rosłon M. Pachucki J. Niedożywienie i leczenie żywieniowe – powikłania metaboliczne.   Onkologia po Dyplomie 2018/05. https://podyplomie.pl/onkologia/31320,niedozywienie-i-leczenie-zywieniowe-powiklania-metaboliczne?srsltid=AfmBOootyS2GebYOFQ58YTiZsN8ORU7sgpB84ZNIwlXe2ZH_TaX_HaSj dostęp 5.02.2025

Zdjęcie: adobe stock