Obrzęki u pacjenta z chorobą wątroby to nie tylko widoczne „opuchnięcie”, ale ważny sygnał kliniczny, który może świadczyć o narastających zaburzeniach gospodarki płynowej i białkowej. W praktyce pielęgniarskiej najczęściej obserwuje się je u chorych z zaawansowaną niewydolnością wątroby, zwłaszcza w przebiegu marskości, kiedy obrzękom kończyn dolnych często towarzyszy także wodobrzusze. Dla pielęgniarki znaczenie ma nie tylko sam fakt obecności obrzęku, ale również jego dynamika, lokalizacja, wpływ na komfort chorego oraz to, czy pojawiają się objawy sugerujące pogorszenie stanu ogólnego. To właśnie dlatego obrzęki w chorobach wątroby trzeba traktować nie jako objaw uboczny, ale jako element szerszego obrazu klinicznego pacjenta.

Skąd biorą się obrzęki w chorobach wątroby?

Mechanizm powstawania obrzęków u pacjenta z chorobą wątroby jest złożony. Nie wynika wyłącznie ze spadku stężenia albuminy, chociaż hipoalbuminemia rzeczywiście ma tu duże znaczenie. Gdy albuminy jest mniej, obniża się ciśnienie onkotyczne osocza, a płyn łatwiej przemieszcza się z naczyń do tkanek. W marskości wątroby dołączają się jednak także inne mechanizmy: nadciśnienie wrotne, rozszerzenie naczyń w obrębie krążenia trzewnego oraz zatrzymywanie sodu i wody przez organizm. W efekcie u pacjenta mogą jednocześnie występować obrzęki obwodowe, wodobrzusze i cechy zaburzonej gospodarki płynowej.

Z punktu widzenia praktyki oznacza to, że obrzęku u chorego z marskością nie należy traktować jako pojedynczego, mało istotnego objawu. Najczęściej jest on sygnałem, że w organizmie doszło już do bardziej zaawansowanych zaburzeń gospodarki płynowej. Jeśli u pacjenta pojawiają się obrzęki kończyn dolnych, powiększa się obwód brzucha, wzrasta masa ciała albo zmniejsza się ilość oddawanego moczu, może to świadczyć o postępującej dekompensacji choroby wątroby. Dla pielęgniarki ważne jest więc nie tylko zauważenie samego obrzęku, ale także połączenie go z innymi objawami i oceną ogólnego stanu chorego. To właśnie takie całościowe spojrzenie pozwala lepiej rozumieć sytuację kliniczną pacjenta i szybciej wychwycić moment, w którym jego stan zaczyna się pogarszać.

Hipoalbuminemia - dlaczego ma znaczenie?

Albumina to białko, które pomaga utrzymać płyn wewnątrz naczyń krwionośnych. Gdy jej stężenie spada, płyn łatwiej „ucieka” do tkanek i może dochodzić do powstawania obrzęków. W chorobach wątroby dzieje się tak dlatego, że uszkodzona wątroba produkuje mniej białek, w tym właśnie albuminy. Im bardziej zaawansowana jest niewydolność wątroby, tym większe ryzyko, że stężenie albuminy będzie zbyt niskie. W praktyce może to sprzyjać obrzękom kończyn dolnych, wodobrzuszu, a w cięższych przypadkach także bardziej uogólnionemu zatrzymywaniu płynów.

Warto jednak pamiętać, że niska albumina nie jest problemem typowym wyłącznie dla chorób wątroby. Może występować także u pacjentów niedożywionych, z chorobami nerek, przewlekłym stanem zapalnym albo z utratą białka przez przewód pokarmowy. Dlatego sama wartość albuminy nie wystarcza do wyjaśnienia przyczyny obrzęków. Zawsze trzeba oceniać pacjenta całościowo: jego objawy, stan ogólny i inne wyniki badań.

Jakie obrzęki obserwuje się najczęściej?

 U pacjentów z chorobami wątroby najczęściej obserwuje się dwa typy problemów związanych z gromadzeniem płynów:

• obrzęki kończyn dolnych - zwykle są symetryczne, miękkie i obejmują głównie okolice kostek oraz podudzi. W bardziej zaawansowanych przypadkach mogą sięgać wyżej, aż do ud, a u chorego leżącego mogą pojawiać się także w okolicy krzyżowej. Skóra bywa napięta, a pacjent może zgłaszać uczucie ciężkości nóg, dyskomfort oraz trudności w poruszaniu się
• wodobrzusze - czyli nagromadzenie płynu w jamie brzusznej. Najczęściej narasta stopniowo. Pacjent może zauważyć powiększanie się obwodu brzucha, uczucie napięcia, pełności, rozpierania lub ucisku. Przy większej ilości płynu mogą pojawić się także duszność, szybsze męczenie się i gorsza tolerancja pozycji leżącej, ponieważ uniesiona przepona utrudnia swobodne oddychanie.

Wraz z postępem choroby obrzęki zwykle nie występują jako jedyny objaw. Często towarzyszą im także:

• osłabienie - pacjent ma mniej siły, szybciej się męczy i gorzej znosi codzienną aktywność,
• spadek apetytu - może pogłębiać niedożywienie i dodatkowo nasilać zaburzenia białkowe,
• sarkopenia - czyli utrata masy i siły mięśniowej, szczególnie widoczna u chorych przewlekle wyniszczonych,
• świąd skóry - częsty u pacjentów z chorobami wątroby, utrudniający odpoczynek i zwiększający ryzyko uszkodzeń skóry,
• żółtaczka - sugerująca zaawansowane zaburzenia czynności wątroby,
• zaburzenia krzepnięcia - które mogą zwiększać skłonność do siniaków i krwawień.

Dla pielęgniarki ważne jest więc, aby nie patrzeć na obrzęk w oderwaniu od reszty objawów. W praktyce jest on często jednym z elementów szerszego obrazu niewydolności wątroby i pogarszającego się stanu ogólnego pacjenta.

Co powinno zwrócić uwagę w ocenie pacjenta?

W praktyce pielęgniarskiej znaczenie ma nie tylko stwierdzenie obecności obrzęku, ale również jego dynamika, lokalizacja i wpływ na funkcjonowanie chorego. Należy zwracać uwagę na:

• narastanie obwodu brzucha,

• szybki przyrost masy ciała,

• zmniejszenie diurezy,

• duszność lub gorszą tolerancję pozycji leżącej,

• napięcie i połysk skóry,

• ryzyko pęknięć, maceracji i nadkażeń,

• pogorszenie sprawności i mobilności pacjenta.

U chorego z wodobrzuszem bardzo ważna jest obserwacja obwodu brzucha, masy ciała, bilansu płynów oraz odpowiedzi na leczenie dietetyczne i farmakologiczne. W zaleceniach dotyczących postępowania u pacjentów z wodobrzuszem podkreśla się rolę ograniczenia sodu, leczenia moczopędnego oraz monitorowania skuteczności terapii.  

Dlaczego pielęgnacja skóry ma tu tak duże znaczenie?

Przewlekłe obrzęki zawsze zwiększają ryzyko uszkodzeń skóry, ale u pacjenta z chorobą wątroby problem ten ma szczególną wagę. Skóra jest bardziej podatna na urazy, może być sucha, świądowa, cienka i gorzej się regenerować. Dodatkowo zaburzenia odżywienia i niedobór białka pogarszają proces gojenia. Dlatego w codziennej opiece szczególnie ważne są: delikatna higiena, dokładne osuszanie fałdów skóry, stosowanie preparatów natłuszczających, obserwacja miejsc narażonych na ucisk oraz szybka reakcja na zaczerwienienie, sączenie czy bolesność. To nie są „drobne działania pielęgnacyjne”, ale realna profilaktyka powikłań skórnych i infekcyjnych.

Kiedy obrzęk powinien zaniepokoić szczególnie?

Szczególnej czujności wymagają sytuacje, w których obrzęki szybko narastają lub towarzyszą im inne objawy pogorszenia stanu klinicznego. Niepokojące są zwłaszcza:

• gwałtowny przyrost masy ciała,

• szybkie zwiększanie obwodu brzucha,

• spadek ilości oddawanego moczu,

• narastająca duszność,

• osłabienie, hipotensja,

• gorączka,

• ból brzucha,

• splątanie lub senność.

U chorego z marskością i wodobrzuszem takie objawy mogą sugerować powikłania, w tym zakażenie płynu gromadzącego się w jamie otrzewnej, pogorszenie funkcji nerek albo postępujące nasilanie się objawów niewydolności wątroby

Jakie działania pielęgniarskie podejmujemy u pacjenta z wodobrzuszem?

Opieka nad pacjentem z wodobrzuszem wymaga systematycznej obserwacji i łączenia pozornie prostych danych w całość obrazu klinicznego. Działania pielęgniarskie nie ograniczają się tu do komfortu chorego, ale mają znaczenie w ocenie skuteczności leczenia i wczesnym wychwytywaniu powikłań.

W praktyce szczególne znaczenie mają:

• regularna kontrola masy ciała - najlepiej codziennie, o tej samej porze, na tej samej wadze i w podobnych warunkach, na przykład rano, po oddaniu moczu. Wzrost masy ciała może świadczyć o narastaniu zatrzymania płynów, nawet wtedy, gdy zmiany nie są jeszcze bardzo widoczne gołym okiem. Dlatego wynik trzeba nie tylko zanotować, ale także porównać z poprzednimi dniami
• systematyczny pomiar obwodu brzucha - wykonuje się go w tym samym miejscu, zwykle na wysokości pępka, przy podobnym ułożeniu chorego. Najlepiej robić to o tej samej porze dnia. Taki pomiar pomaga ocenić, czy ilość płynu w jamie brzusznej się zwiększa, zmniejsza czy pozostaje bez zmian. Dla pielęgniarki ma znaczenie nie pojedynczy wynik, ale trend obserwowany w kolejnych dniach
• obserwacja diurezy i prowadzenie bilansu płynów - trzeba zwracać uwagę, ile płynów pacjent przyjmuje i ile wydala. Istotna jest nie tylko ilość oddawanego moczu, ale także to, czy diureza nie zmniejsza się mimo leczenia. Spadek diurezy może być sygnałem pogorszenia funkcji nerek, nieskuteczności leczenia albo pogarszającego się stanu ogólnego
• ocena duszności i tolerancji pozycji leżącej - duża ilość płynu w jamie brzusznej może unosić przeponę i utrudniać oddychanie. Pacjent może zgłaszać uczucie ucisku, brak powietrza, trudności z głębszym oddechem albo potrzebę spania w pozycji półsiedzącej. W praktyce trzeba zwracać uwagę nie tylko na to, co pacjent mówi, ale także na częstość oddechów, wysiłek oddechowy i zmianę tolerancji pozycji.
• obserwacja brzucha i napięcia powłok brzusznych - należy oceniać, czy brzuch jest coraz bardziej napięty, czy pojawia się uczucie rozpierania, tkliwość lub ból. Znaczenie ma także to, czy pacjent gorzej toleruje posiłki, szybciej czuje sytość albo zgłasza trudności w poruszaniu się, siadaniu czy zmianie pozycji. To pozornie proste obserwacje, ale często dobrze pokazują, że wodobrzusze się nasila
• ocena obrzęków obwodowych - u pacjenta z wodobrzuszem warto równolegle obserwować obrzęki kończyn dolnych i okolicy krzyżowej. Trzeba zwracać uwagę na ich symetrię, rozległość, napięcie skóry oraz to, czy obrzęki narastają mimo leczenia. Pozwala to lepiej ocenić ogólny stan gospodarki płynowej.
• monitorowanie reakcji na leczenie - pielęgniarka obserwuje, czy po zastosowaniu leczenia moczopędnego, ograniczenia sodu i innych zaleceń zmniejsza się obwód brzucha, poprawia się diureza, spada masa ciała i czy chory odczuwa większy komfort. Jeśli mimo leczenia objawy narastają, wymaga to odnotowania i zgłoszenia.
• przygotowanie i opieka po paracentezie, jeśli jest wykonywana - jeśli pacjent ma planowane odbarczenie jamy brzusznej, znaczenie ma przygotowanie go zgodnie z lokalną procedurą, obserwacja samopoczucia, parametrów życiowych oraz miejsca wkłucia po zabiegu. Po usunięciu większej ilości płynu trzeba zwracać uwagę na osłabienie, zawroty głowy, spadki ciśnienia tętniczego oraz ewentualny wyciek z miejsca wkłucia.
• pielęgnacja skóry i zapobieganie uszkodzeniom - napięta skóra brzucha i współistniejące obrzęki zwiększają ryzyko otarć, podrażnień i zakażeń. Trzeba dbać o delikatną higienę, dokładne osuszanie skóry, obserwację zaczerwienień i miejsc narażonych na ucisk. U pacjentów wyniszczonych lub mało mobilnych ma to szczególne znaczenie
• zapewnienie komfortu i wsparcie w codziennym funkcjonowaniu - wodobrzusze może utrudniać poruszanie się, zmianę pozycji, odpoczynek, jedzenie i oddychanie. Czasem nawet zwykłe czynności stają się dla chorego męczące. Pomoc w ułożeniu, wsparcie przy higienie, obserwacja tolerancji wysiłku i reagowanie na dyskomfort to ważna część codziennej opieki.
• obserwacja objawów alarmowych - szczególnej uwagi wymagają gorączka, ból brzucha, narastająca duszność, szybkie zwiększanie obwodu brzucha, zmniejszenie ilości oddawanego moczu, osłabienie, senność, splątanie albo nagłe pogorszenie samopoczucia. Takie objawy mogą wskazywać na powikłania i wymagają pilnej reakcji
• dokumentowanie zmian i przekazywanie informacji w zespole - bardzo ważne jest nie tylko zauważenie zmian, ale również ich rzetelne zapisanie i przekazanie. W praktyce znaczenie mają: masa ciała, obwód brzucha, diureza, duszność, ból, napięcie powłok brzusznych, reakcja na leczenie i pojawienie się objawów alarmowych. To właśnie dokładna obserwacja i dobra komunikacja w zespole pozwalają szybciej reagować na pogarszanie się stanu chorego.

W opiece nad pacjentem z wodobrzuszem bardzo ważna jest także edukacja. Chory powinien wiedzieć, dlaczego kontroluje się masę ciała i obwód brzucha, z jakiego powodu trzeba zgłaszać duszność, ból brzucha czy gorączkę oraz dlaczego nie należy samodzielnie odstawiać leków ani lekceważyć szybkiego pogorszenia samopoczucia.  

Źródła:

Obrzęki. Medycyna Praktyczna 2025. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.I.1.23. Dostęp: 15.03.2026

Bienia A. Pozapalne zaburzenia funkcji wątroby. Medycyna Rodzinna 1/2003, s. 26-30. https://www.czytelniamedyczna.pl/568,pozapalne-zaburzenia-funkcji-watroby.html Dostęp: 15.03.2026

Wawrzynowicz-Syczewska M. Marskość wątroby - objawy, przyczyny, leczenie. Medycyna Praktyczna 2023. https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/watroba/50969,marskosc-watroby-objawy-przyczyny-leczenie Dostęp: 15.03.2026

Hartleb M., Gutkowski K.,  Kohut M.: Badanie fizykalne jamy brzusznej z elementami diagnostyki różnicowej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2010, 40-42. 

Wodobrzusze. Gastroenterologia praktyczna. Wydawnictwo Czelej. https://gastroenterologia-praktyczna.pl/a2781/Wodobrzusze.html/ Dostęp: 15.03.2026

Hreńczuk M. Pacjent z zespołem wątrobowo-nerkowym leczony przeszczepieniem wątroby — opis przypadku z uwzględnieniem zadań personelu pielęgniarskieg. Forum Nefrologiczne 2015, vol 8, no 4, 263–266. https://journals.viamedica.pl/renal_disease_and_transplant/article/download/44385/30666&ved=2ahUKEwjmobSNna-TAxX1PRAIHSkpM4EQFnoECD4QAQ&usg=AOvVaw26IlH-t1EsMe6SaHY2wlJF Dostęp: 15.03.2026

D. Talarska, M. Strugała, D. Zozulińska-Ziółkiewicz, Pielęgniarstwo internistyczne wyd. III, 2024 Wydawca: PZWL Wydawnictwo Lekarskie. Str 276-284

zdjęcie: Adobe Stock

Artykuł ma charakter edukacyjny i informacyjny. Nie stanowi porady medycznej ani indywidualnej rekomendacji diagnostyczno-terapeutycznej. Ocena przyczyn obrzęków oraz decyzje dotyczące postępowania wobec pacjenta powinny być podejmowane z uwzględnieniem obrazu klinicznego, aktualnych zaleceń, procedur obowiązujących w podmiocie leczniczym oraz zakresu kompetencji personelu medycznego.

--------------------------------------

Obrzęk to objaw, którego nie warto upraszczać. Może być związany z niewydolnością żylną, zaburzeniami odpływu chłonki, chorobami narządowymi, niedożywieniem, działaniem leków albo stanem nagłym. Dlatego w tym cyklu przyglądamy się obrzękom praktycznie: co mogą oznaczać, jak je obserwować, jak różnicować ich przyczyny i jakie działania podejmować w opiece nad pacjentem. Seria została przygotowana z myślą o pielęgniarkach i położnych, które chcą łączyć obserwację z lepszym rozumieniem obrazu klinicznego.