Obrzęk limfatyczny to przewlekła, postępująca choroba wynikająca z niewydolności układu limfatycznego. Dla pielęgniarek stanowi wyzwanie terapeutyczne wymagające interdyscyplinarnego podejścia. Jakie działania możemy wdrożyć w codziennej praktyce, aby poprawić komfort życia pacjentów?

Czym jest obrzęk limfatyczny?

Obrzęk limfatyczny (łac. lymphedema) to przewlekła i postępująca choroba obwodowego układu limfatycznego, charakteryzująca się utrudnionym odpływem chłonki i wtórnym jej nagromadzeniem w przestrzeni śródmiąższowej tkanek miękkich. W efekcie dochodzi do trwałego powiększenia objętości zajętej kończyny, zagęszczenia tkanek oraz pogorszenia ich funkcji troficznych.

Obrzęk limfatyczny dzieli się na:

• pierwotny (idiopatyczny) – związany z wrodzonymi wadami rozwoju naczyń chłonnych (np. aplazja, hipoplazja, dysplazja naczyń limfatycznych). Objawy mogą ujawniać się w dzieciństwie, okresie dojrzewania lub dorosłości;

• wtórny – nabyty, powstający w wyniku uszkodzenia naczyń chłonnych, np. w następstwie:

        ◦ chirurgicznego usunięcia węzłów chłonnych,

        ◦ radioterapii,

        ◦ zakażeń pasożytniczych (np. filarioza),

        ◦ urazów lub infekcji tkanek miękkich,

         ◦ chorób nowotworowych powodujących ucisk mechaniczny lub naciekanie struktur chłonnych.

Patofizjologicznie, "mówiąc prostym językiem", u pacjentów z obrzękiem limfatycznym, gdy limfa przez długi czas nie odpływa prawidłowo i gromadzi się w tkankach, dochodzi do szeregu niekorzystnych zmian. Zalegająca chłonka wywołuje miejscowy stan zapalny, który z czasem prowadzi do przebudowy struktury tkanek. Komórki skóry i tkanki podskórnej zaczynają produkować zbyt dużo kolagenu, co powoduje stwardnienie i zagęszczenie tych tkanek – proces ten nazywany jest lipofibrozą. W wyniku tych zmian skóra traci elastyczność, staje się sztywna i mniej odporna na uszkodzenia. Utrudnia to ruch kończyny, zwiększa ryzyko powstawania otarć i mikrourazów, a także ogranicza jej funkcję filtracyjną i ochronną. Taki stan sprzyja zakażeniom skóry, np. róży (erysipelas), nawracającym stanom zapalnym, a w dalszej perspektywie może doprowadzić do powstawania trudno gojących się ran oraz trwałego ograniczenia sprawności kończyny objętej obrzękiem.

Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem

Pielęgniarki, zarówno na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, jak i w specjalistycznych placówkach, pełnią kluczową i wielowymiarową rolę w interdyscyplinarnym podejściu do pacjenta z obrzękiem limfatycznym. Ich kompetencje obejmują nie tylko świadczenia typowo pielęgniarskie, lecz także edukacyjne, koordynacyjne oraz prewencyjne, dzięki czemu stanowią one filar efektywnego modelu opieki długoterminowej.

Do podstawowych zadań pielęgniarek należy:

• wczesne rozpoznawanie objawów obrzęku oraz różnicowanie go z innymi przyczynami powiększenia kończyny (np. obrzękiem żylnym, zakrzepicą żył głębokich, zastojem limfatycznym w przebiegu niewydolności serca)
• edukacja terapeutyczna pacjenta i jego rodziny, z uwzględnieniem aspektów psychologicznych, społecznych i środowiskowych
• wdrażanie leczenia niefarmakologicznego, w tym technik kompresjoterapii, pielęgnacji skóry i wspomagania odpływu chłonki
• stała ocena skuteczności zastosowanej terapii, prowadzenie dokumentacji, oraz szybka identyfikacja objawów pogorszenia stanu klinicznego
• organizacja i nadzorowanie współpracy z fizjoterapeutami, lekarzami, dietetykami oraz psychologami w ramach zespołu terapeutycznego.

Działania pielęgniarskie ukierunkowane są zarówno na poprawę jakości życia pacjenta poprzez zmniejszenie objętości obrzęku, redukcję objawów subiektywnych i poprawę funkcjonalności kończyny, jak i na zapobieganie długofalowym powikłaniom – takim jak infekcje, zmiany troficzne skóry, ograniczenia ruchomości czy wtórna niepełnosprawność. Pielęgniarka pełni także istotną rolę jako edukator i rzecznik pacjenta, wspierając jego aktywność i samodzielność w procesie terapii domowej i samoopieki.

Działania pielęgniarskie:

Wczesne rozpoznanie objawów

Wczesna identyfikacja objawów obrzęku limfatycznego jest elementem krytycznym dla wdrożenia skutecznego postępowania terapeutycznego oraz zapobiegania jego progresji i trwałym powikłaniom. W ramach specjalistycznej praktyki pielęgniarskiej należy stosować systematyczne i ustandaryzowane procedury oceny klinicznej:

• przeprowadzać cykliczne, dokładne pomiary obwodów kończyn przy użyciu centymetra krawieckiego lub, jeśli dostępne, narzędzi bioimpedancyjnych lub perometrycznych – w określonych punktach anatomicznych (np. 10 cm powyżej i poniżej stawu kolanowego/łokciowego) – celem wykrycia asymetrii świadczącej o rozwijającym się obrzęku

• dokonywać palpacyjnej oceny konsystencji tkanek miękkich: miękkość, napięcie, obecność zmian włóknistych (fibroza), obecność tzw. „skórki pomarańczowej” lub objawu Stemmera, które mogą sugerować bardziej zaawansowane stadia obrzęku

• oceniać stan skóry w zakresie elastyczności, ucieplenia, zabarwienia i ewentualnych przecieków limfatycznych, które mogą świadczyć o niewydolności skóry jako bariery ochronnej

• dokumentować dolegliwości subiektywne zgłaszane przez pacjenta – uczucie napięcia, rozpierania, ciężkości, ból o charakterze tępego ucisku, parestezje – oraz ich wpływ na funkcjonowanie kończyny (np. ograniczenie zakresu ruchomości, zmęczenie mięśniowe, trudności w wykonywaniu czynności dnia codziennego)

Regularna i skrupulatna obserwacja jest fundamentem wczesnej interwencji terapeutycznej, umożliwiającej redukcję obrzęku, zapobieganie nawrotom oraz poprawę jakości życia pacjenta. 

Edukacja pacjenta

Skuteczna edukacja jest jednym z kluczowych elementów kompleksowej opieki nad pacjentem z obrzękiem limfatycznym i powinna być traktowana jako proces ciągły, dostosowany do etapu choroby, poziomu wiedzy pacjenta oraz jego możliwości poznawczych i funkcjonalnych. Pielęgniarka pełni rolę nie tylko edukatora, ale również doradcy i motywatora w procesie samoopieki.

Edukacja powinna obejmować dokładne omówienie czynników ryzyka pogorszenia stanu, w tym: urazów mechanicznych, zakażeń skóry (szczególnie róży), unieruchomienia, długotrwałej pozycji siedzącej lub stojącej, noszenia odzieży powodującej ucisk, a także nieprawidłowej higieny i pielęgnacji skóry.

Pielęgniarka może wdrażać indywidualny plan edukacji dotyczący prowadzenia samoobserwacji: systematycznych pomiarów obwodów kończyn, rozpoznawania objawów alarmowych (zaczerwienienie, gorączka, ból, powiększenie obrzęku), oceny stanu skóry oraz codziennej pielęgnacji – obejmującej odpowiednie mycie, stosowanie emolientów, unikanie substancji drażniących i mechanicznego uszkodzenia naskórka.

Dobrze przeprowadzona edukacja zwiększa zaangażowanie pacjenta, wspiera jego samodzielność oraz zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu powikłań, czyniąc z pielęgniarki kluczowe ogniwo w prewencji wtórnej obrzęku limfatycznego.

Pielęgnacja skóry

Zaburzenia odpływu chłonki prowadzą do przewlekłego zastoju płynu bogatobiałkowego w przestrzeni śródmiąższowej, co skutkuje uszkodzeniem bariery naskórkowej, miejscowym stanem zapalnym oraz sprzyja kolonizacji skóry przez patogeny, zwłaszcza paciorkowce beta-hemolizujące grupy A. W konsekwencji znacznie wzrasta ryzyko rozwoju zakażeń skóry i tkanki podskórnej, takich jak róża czy owrzodzenia limfatyczne. 

Dlatego warto, aby pielęgniarka:

• stosowała odpowiednio dobrane środki do mycia – najlepiej preparaty o neutralnym pH, bez detergentów i substancji drażniących – oraz emolienty zawierające składniki odbudowujące barierę lipidową skóry (np. ceramidy, pantenol, alantoina), nakładane bezpośrednio po kąpieli
• systematycznie oceniała stan skóry – zwłaszcza w miejscach szczególnie narażonych na urazy (grzbiet stopy, okolice stawów, przestrzenie międzypalcowe) – pod kątem obecności otarć, maceracji, nadżerek, pęknięć, wyprzeń oraz rumienia z towarzyszącym uciepleniem lub bólem
• edukowała pacjenta w zakresie unikania czynników ryzyka: gorących kąpieli (które nasilają obrzęk), urazów mechanicznych (np. golenie maszynką, zadrapania, ukąszenia owadów), ciasnego obuwia, skarpet z uciskającym ściągaczem oraz odzieży utrudniającej odpływ limfy. Zalecane jest stosowanie przewiewnych ubrań z naturalnych materiałów oraz ergonomicznego obuwia z szerokim noskiem i miękkim wnętrzem.

Pielęgnacja skóry u pacjentów z obrzękiem limfatycznym powinna mieć charakter prewencyjny, systematyczny i indywidualnie dostosowany, ponieważ skutecznie zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych oraz wpływa na poprawę jakości życia i samopoczucia chorego.

Kompresjoterapia

Terapia uciskowa (kompresjoterapia) stanowi fundamentalny filar postępowania w leczeniu obrzęku limfatycznego, zarówno w fazie redukcji, jak i utrwalania efektów terapeutycznych. Odpowiednio prowadzona terapia uciskowa wpływa na poprawę odpływu chłonki, zmniejszenie objętości obrzęku, poprawę trofiki tkanek oraz redukcję ryzyka wtórnych infekcji. W zakresie zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej znajdują się następujące kompetencje:

• ·dobór i aplikacja wielowarstwowych bandaży uciskowych (kompresja niskorozciągliwa, średniorozciągliwa) w fazie aktywnej redukcji obrzęku, uwzględniając zasady kontroli gradientu ciśnień, technikę bandażowania spiralnego lub ósemkowego, a także indywidualną tolerancję pacjenta. Pielęgniarka powinna znać i stosować międzynarodowe standardy dotyczące kompresji (np. poziomy ucisku wg klasyfikacji RAL-GZ 387 lub CEN)
• wsparcie w doborze wyrobów kompresyjnych dzianych płasko (np. pończochy, rękawy kompresyjne klasy II lub III). Istotne jest uwzględnienie właściwego rozmiaru, materiału i siły ucisku zależnie od lokalizacji i stopnia zaawansowania obrzęku
• prowadzenie instruktażu dla pacjenta i jego opiekunów dotyczącego: techniki prawidłowego zakładania i zdejmowania wyrobów uciskowych, zasad ich pielęgnacji, czasu noszenia (np. całodziennie vs okresowo), a także możliwych reakcji skórnych i sposobów ich łagodzenia.
• monitorowanie skuteczności kompresjoterapii poprzez pomiary obwodów kończyn, ocenę objawów subiektywnych (uczucie napięcia, ciężkości), tolerancji mechanicznej skóry, a także dokumentację reakcji pacjenta na zmiany w protokole terapeutycznym.

Wspomaganie drenażu limfatycznego

Manualny drenaż limfatyczny (MLD) oraz fizjoterapia limfatyczna stanowią integralną część kompleksowej terapii obrzęku limfatycznego, wpływając na usprawnienie transportu chłonki, poprawę mikrokrążenia oraz zmniejszenie objętości obrzęku. Interwencje pielęgniarskie w tym zakresie powinny być precyzyjnie zintegrowane z zaleceniami zespołu terapeutycznego.

Pielęgniarka, posiadająca stosowne kwalifikacje, może samodzielnie wykonywać manualny drenaż limfatyczny lub – w przypadku braku takich uprawnień – koordynować dostępność tej terapii poprzez współpracę z fizjoterapeutą specjalizującym się w limfologii. MLD powinien być prowadzony zgodnie z określoną sekwencją ruchów, rozpoczynając od obszarów proksymalnych (np. węzły chłonne pachowe, pachwinowe), w kierunku dystalnym, z zachowaniem rytmu i niskiego nacisku.

Równocześnie pielęgniarka powinna motywować pacjenta do codziennej, umiarkowanej aktywności fizycznej z naciskiem na ćwiczenia usprawniające pompę mięśniową i oddechową (np. nordic walking, jazda na rowerze stacjonarnym, ćwiczenia oddechowe torem przeponowym), które wspierają mechanizmy transportu chłonki i zapobiegają jej zastojowi. Należy unikać forsownych treningów siłowych i statycznych pozycji utrzymywanych przez dłuższy czas.

Systematyczna i wielowymiarowa ocena postępów terapii obrzęku limfatycznego oraz wczesne rozpoznanie możliwych powikłań stanowią fundament skutecznej i bezpiecznej opieki. Efektywna opieka nad pacjentem z obrzękiem limfatycznym wymaga zaangażowania wielu specjalistów. Rola pielęgniarki polega także na koordynowaniu działań terapeutycznych i zapewnieniu ciągłości opieki.

Źródła:

Spannbauer A. Dziesięć uwag praktycznych w związku z leczeniem obrzęków limfatycznych kończyn dolnych. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 2: 87–90.

Pyszora A. Kompleksowa fizjoterapia pacjentów z obrzękiem limfatycznym. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, 4, 1: 23–29

Kocińska K. Układ limfatyczny - czym jest chłonka (limfa) i obrzęk limfatyczny? Medycyna Praktyczna 2022. https://www.mp.pl/pacjent/dermatologia/choroby/chorobyskory/73423,uklad-limfatyczny-czym-jest-chlonka-limfa-i-obrzek-limfatyczny dostęp: 12.06.2025

Szuba A. Leśniak W. Obrzęk limfatyczny (chłonny). Medycyna Praktyczna 2022. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.37. Dostęp: 12.06.2025

Zdjęcie: Adobe Stock

Treści z serwisu pielęgniarki.com.pl – pielęgniarstwo i położnictwo w praktyce mają charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny i nie stanowią porady specjalistycznej, medycznej, lekarskiej czy pielęgniarskiej.