Astma u dziecka najczęściej kojarzy się z leczeniem wziewnym, kontrolą objawów, edukacją rodziców i unikaniem czynników wyzwalających. U niewielkiej grupy pacjentów choroba ma jednak przebieg ciężki: mimo leczenia dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów i lekami dodatkowymi nadal występują zaostrzenia, ograniczenie aktywności, pogorszenie jakości życia, hospitalizacje lub konieczność stosowania glikokortykosteroidów systemowych. W tej grupie dzieci i nastolatków może być rozważane leczenie biologiczne. W tym artykule pokrótce omawiamy na czym polega leczenie biologiczne astmy u dzieci i na co warto zwrócić uwagę w praktyce pielęgniarskiej.

W Polsce leczenie biologiczne ciężkiej astmy jest finansowane w ramach programu lekowego B.44 „Leczenie chorych z ciężką postacią astmy”. Program obejmuje ściśle określone kryteria kwalifikacji, schematy dawkowania, wymagane badania i ocenę skuteczności leczenia. Wśród leków biologicznych stosowanych u dzieci i młodzieży w programie pojawiają się m.in. omalizumab, dupilumab i tezepelumab, a kryteria różnią się zależnie od wieku pacjenta, fenotypu astmy i parametrów laboratoryjnych. 

Uwaga: Aktualny opis programu B.44 należy zawsze sprawdzać w obowiązującym obwieszczeniu refundacyjnym, ponieważ zakres programu może się zmieniać.  

Dlaczego ciężka astma u dziecka wymaga szczególnej czujności?

Astma źle kontrolowana od dzieciństwa przechodzi w przewlekły stan zapalny, powtarzające się zaostrzenia i utrzymujące się ograniczenie przepływu powietrza, które mogą wpływać na rozwój czynności płuc. Jest to ważne w kontekście opieki i leczenia - dobra kontrola astmy u dziecka jest elementem długofalowej ochrony funkcji układu oddechowego.

Leki biologiczne nie działają jak klasyczne leki rozszerzające oskrzela. Nie są też zamiennikiem inhalatora. Są to przeciwciała monoklonalne ukierunkowane na konkretne mechanizmy zapalne odpowiedzialne za ciężki przebieg astmy. Działają bardzo celowanie, nie „ogólnie” na objawy, ale na konkretne mechanizmy zapalne odpowiedzialne za ciężki przebieg choroby. Ich celem jest zmniejszenie przewlekłego zapalenia w drogach oddechowych, ograniczenie liczby zaostrzeń, poprawa kontroli astmy i jakości życia oraz zmniejszenie potrzeby stosowania glikokortykosteroidów systemowych. Nie są to leki doraźne, czyli nie przerywają nagłego napadu duszności tak jak lek rozszerzający oskrzela.

W praktyce można powiedzieć, że leczenie biologiczne „wycisza” wybrane szlaki zapalne. 

Przykładowo:

· omalizumab jest lekiem anty-IgE, stosowanym u pacjentów z ciężką astmą alergiczną IgE-zależną

· dupilumab działa na szlak zapalenia typu 2 poprzez receptor dla interleukin IL-4/IL-13

· tezepelumab działa na TSLP, czyli jedną z cytokin nabłonkowych uczestniczących we wczesnej aktywacji reakcji zapalnej

Z punktu widzenia praktyki pielęgniarskiej najważniejsze jest to, że wybór leku biologicznego odbywa się na podstawie fenotypu astmy, wieku dziecka, historii zaostrzeń, dotychczasowego leczenia, parametrów takich jak IgE, eozynofile, alergia na alergeny całoroczne, wynik kontroli astmy oraz ocena specjalistyczna. GINA wskazuje, że u dzieci z ciężką, niekontrolowaną astmą biologiczne leczenie dodane może być rozważane na wyższych stopniach terapii, po upewnieniu się, że rozpoznanie, technika inhalacji, adherencja i czynniki środowiskowe zostały właściwie ocenione.  

Kiedy dziecko może trafić do programu lekowego?

Leczenie biologiczne dotyczy dzieci z ciężką astmą, która pozostaje niewystarczająco kontrolowana mimo leczenia podtrzymującego. W programie uwzględnia się m.in. wiek dziecka, stosowanie dużych dawek wziewnych glikokortykosteroidów, leczenie dodatkowymi lekami, liczbę zaostrzeń, hospitalizacje, jakość życia, FEV1 lub zmienność PEF oraz markery zapalenia alergicznego lub eozynofilowego.

I tak praktycznie w ramach programu lekowego:

·       u dzieci od 6. roku życia ważne miejsce ma omalizumab w astmie alergicznej IgE-zależnej, z potwierdzoną alergią na alergeny całoroczne

·       u dzieci od 12. roku życia w programie pojawiają się również dupilumab i tezepelumab, zależnie od kryteriów kwalifikacyjnych i typu zapalenia

W kwalifikacji znaczenie mają m.in. objawy złej kontroli astmy, zaostrzenia, dawki leczenia wziewnego, wyniki badań laboratoryjnych oraz wykluczenie innych przyczyn pogorszenia kontroli astmy.

Rola pielęgniarki: nie kwalifikuje, ale może wychwycić bardzo dużo

Pielęgniarka nie decyduje samodzielnie o włączeniu leku biologicznego, ale często jako pierwsza widzi, że astma dziecka „wymyka się” standardowemu leczeniu. Dotyczy to zarówno oddziału, poradni pulmonologicznej/alergologicznej, POZ, jak i edukacji rodziców. W praktyce warto zwrócić uwagę na kilka obszarów.

· czy astma rzeczywiście jest źle kontrolowana? – u dziecka z ciężką astmą trzeba odróżnić prawdziwą astmę ciężką od astmy trudnej do leczenia z powodu czynników możliwych do poprawy. Pielęgniarka może zebrać bardzo ważne informacje: jak często dziecko ma objawy dzienne, czy kaszle w nocy, czy wybudza się z powodu duszności, czy ogranicza aktywność fizyczną, jak często używa leku doraźnego, czy opuszcza szkołę, czy rodzice zgłaszają wizyty w SOR/IP, hospitalizacje lub doustne steroidy. Warto pytać konkretnie: 

„Ile razy w ostatnich 12 miesiącach była konieczna pilna pomoc?”

„Czy dziecko otrzymywało steroid doustny?”

„Czy objawy występują mimo regularnego leczenia?”

„Czy rodzice zwiększali dawki leków na własną rękę?”

Takie informacje są bardzo ważne w ocenie kryteriów programu lekowego

· technika inhalacji - zanim dziecko zostanie uznane za pacjenta z astmą ciężką, trzeba upewnić się, że leki wziewne są stosowane prawidłowo. Nieprawidłowa technika inhalacji może imitować nieskuteczność leczenia. U dzieci problemem bywa zbyt szybki lub zbyt płytki wdech, brak koordynacji, nieprawidłowe użycie komory inhalacyjnej, niewstrzymanie oddechu po inhalacji, brak płukania jamy ustnej po wziewnym steroidzie albo wykonywanie inhalacji „symbolicznie”, bez rzeczywistego zdeponowania leku w drogach oddechowych. Pielęgniarka może poprosić dziecko i rodzica o pokazanie, jak wykonują inhalację. To często mówi więcej niż deklaracja: „tak, bierzemy leki regularnie”

· adherencja, czyli czy leczenie jest naprawdę stosowane - w ciężkiej astmie dziecięcej ogromne znaczenie ma regularność leczenia. Rodzice mogą nie zgłaszać przerw, bo boją się oceny. Nastolatek może pomijać dawki, bo nie chce „być chory”, wstydzi się inhalatora w szkole albo nie czuje natychmiastowego efektu po leku przeciwzapalnym. Pielęgniarka/pielęgniarz może zadać pytania neutralnie, bez tonu kontroli: 

„Wiele rodzin ma problem z regularnością inhalacji. Jak to wygląda u Państwa?”

„Która dawka najczęściej wypada?”

„Czy dziecko ma inhalator w szkole?”

„Czy ktoś przypomina o leczeniu?”

Taka rozmowa może ujawnić, że problemem nie jest brak skuteczności terapii, tylko jej nieregularne stosowanie

· zaostrzenia i steroidy systemowe - jednym z ważniejszych sygnałów ciężkiego przebiegu astmy są powtarzające się zaostrzenia, zwłaszcza wymagające steroidów systemowych, hospitalizacji lub interwencji w trybie pilnym. Warto, aby dopytywać o liczbę takich epizodów w ostatnim roku, bo rodzice nie zawsze traktują „steryd w syropie/tabletkach przez kilka dni” jako istotne zdarzenie medyczne. W dokumentacji warto odnotować: datę zaostrzenia, objawy, zastosowane leczenie, konieczność pilnej konsultacji, hospitalizacji, tlenoterapii, nebulizacji, steroidoterapii systemowej oraz odpowiedź na leczenie

Pierwsze podanie leku 

Leki biologiczne stosowane w ciężkiej astmie są najczęściej podawane podskórnie. Program B.44 przewiduje obserwację pacjenta po podaniu leku: 

· co najmniej 2 godziny po pierwszym podaniu

· jeśli pierwsza dawka była dobrze tolerowana - 30 minut po drugim, trzecim i czwartym podaniu.  

Dla pielęgniarki oznacza to konieczność szczególnej czujności w kierunku reakcji nadwrażliwości. Przed podaniem leku warto ocenić aktualny stan dziecka: czy nie ma infekcji, gorączki, świeżego zaostrzenia, nowych objawów, reakcji po poprzedniej dawce lub zmian w leczeniu. Po podaniu należy obserwować, czy nie pojawia się świąd, pokrzywka, obrzęk, kaszel, świszczący oddech, duszność, osłabienie, zawroty głowy, bladość, spadek ciśnienia lub niepokój.

W przypadku omalizumabu szczególnie warto pamiętać się o ryzyku reakcji anafilaktycznej, choć jest ono rzadkie. Dlatego ważna jest obserwacja pacjenta zgodnie z procedurą ośrodka oraz dostępność postępowania przeciwwstrząsowego.

Terapia domowa - duża rola edukacyjna pielęgniarki

Program lekowy dopuszcza możliwość kontynuacji leczenia w warunkach domowych, jeśli lekarz i pacjent/rodzice/opiekunowie uznają to za właściwe. Zanim jednak do tego dojdzie, pacjent odbywa w ośrodku minimum cztery wizyty zgodne ze schematem dawkowania. Wizyty te mają również służyć edukacji pacjenta lub opiekuna prawnego w zakresie samodzielnego podawania leku. To jeden z najbardziej praktycznych obszarów pracy pielęgniarki. Rodzic lub opiekun powinien wiedzieć:

· jak przechowywać lek – lek należy przechowywać dokładnie tak, jak wskazuje producent w ulotce i ChPL danego preparatu. W praktyce większość leków biologicznych wymaga przechowywania w lodówce, w oryginalnym opakowaniu, z ochroną przed światłem. Nie wolno leku zamrażać, przegrzewać ani zostawiać np. w samochodzie, na parapecie, przy kaloryferze czy w torbie poza zalecanym czasem. Rodzic powinien wiedzieć, że lek wyjęty z lodówki nie powinien być gwałtownie ogrzewany. Nie podgrzewa się go w dłoniach, ciepłej wodzie, mikrofalówce ani na grzejniku. Jeżeli preparat wymaga osiągnięcia temperatury pokojowej przed podaniem, należy odczekać czas wskazany w instrukcji konkretnego leku

· jak przygotować lek do podania - przed podaniem trzeba sprawdzić nazwę leku, dawkę, termin ważności, wygląd roztworu oraz integralność ampułkostrzykawki lub wstrzykiwacza. Lek nie powinien być użyty, jeżeli opakowanie jest uszkodzone, roztwór zmienił barwę, jest mętny, zawiera nietypowe cząstki albo był przechowywany niezgodnie z zaleceniami. Przed iniekcją należy umyć ręce, przygotować czyste miejsce pracy, lek, gazik, środek do dezynfekcji skóry, pojemnik na odpady ostre oraz dziennik leczenia. Warto też upewnić się, że dziecko jest spokojne, a rodzic wie, co po kolei ma zrobić

· jak wybrać miejsce wstrzyknięcia - leki biologiczne w astmie podaje się zwykle podskórnie. Najczęściej wybiera się udo, brzuch z pominięciem okolicy pępka albo, jeśli lek podaje druga osoba, zewnętrzną powierzchnię ramienia, o ile instrukcja danego preparatu na to pozwala. Miejsce wkłucia należy zmieniać przy kolejnych podaniach. Nie powinno się podawać leku w skórę zaczerwienioną, bolesną, stwardniałą, zasinioną, obrzękniętą, uszkodzoną, z blizną, zmianą zapalną albo wysypką.

·  jak wykonać iniekcję podskórną - technika zależy od tego, czy stosowana jest ampułkostrzykawka, czy automatyczny wstrzykiwacz. Zawsze należy postępować zgodnie z instrukcją konkretnego preparatu. Ogólna zasada jest taka: po dezynfekcji skóry trzeba odczekać, aż skóra wyschnie. Następnie wykonuje się iniekcję podskórną zgodnie z instrukcją urządzenia. Po podaniu nie należy pocierać miejsca wkłucia. Można delikatnie przyłożyć suchy gazik, jeśli pojawi się niewielka kropla krwi. Przy pierwszych szkoleniach ważne jest, aby rodzic nie tylko wysłuchał instrukcji, ale pokazał, że potrafi wykonać kolejne kroki: przygotować lek, wybrać miejsce, omówić technikę podania i powiedzieć, co zrobi w razie niepokojących objawów

· czego nie robić z ampułkostrzykawką lub wstrzykiwaczem - nie wolno potrząsać lekiem, zamrażać go, podgrzewać, używać po upływie terminu ważności ani podawać, jeśli roztwór wygląda nieprawidłowo. Nie należy zdejmować zabezpieczeń wcześniej, niż wskazuje instrukcja. Nie wolno ponownie używać ampułkostrzykawki lub wstrzykiwacza ani wyrzucać ich luzem do zwykłego kosza. Zużyty sprzęt powinien trafić do pojemnika na odpady ostre lub zgodnie z zasadami przekazanymi przez ośrodek prowadzący leczenie.

 · jak prowadzić dziennik leczenia - dziennik leczenia powinien być prosty i regularny. Warto zapisywać: datę i godzinę podania leku, nazwę leku i dawkę, miejsce wstrzyknięcia, czy dawka została podana zgodnie z planem, reakcję po podaniu, objawy niepożądane, zaostrzenia astmy od poprzedniej dawki, infekcje, gorączkę, nowe leki, wizyty pilne, SOR – hospitalizacje, stosowanie leków doraźnych, pominięcie lub opóźnienie dawki. Taki dziennik pomaga ocenić, czy leczenie jest regularne, dobrze tolerowane i czy rzeczywiście poprawia kontrolę astmy

 · jakie objawy po podaniu powinny zaniepokoić - po podaniu leku trzeba zwrócić uwagę na reakcje miejscowe i ogólne. Łagodne zaczerwienienie, niewielki ból czy krótkotrwały obrzęk w miejscu wkłucia mogą się zdarzyć, ale powinny być obserwowane i odnotowane. Niepokojące są: narastająca pokrzywka, świąd całego ciała, obrzęk twarzy, powiek, ust lub języka, duszność, świszczący oddech, kaszel, ucisk w klatce piersiowej, zawroty głowy, omdlenie, znaczne osłabienie, bladość, spadek ciśnienia, silny niepokój dziecka albo nagłe pogorszenie samopoczucia.

 · kiedy skontaktować się z ośrodkiem – z ośrodkiem prowadzącym leczenie warto skontaktować się, gdy pojawią się powtarzające się reakcje miejscowe, gorączka lub infekcja w terminie planowanej dawki, pominięcie dawki, wątpliwość dotycząca przechowywania leku, uszkodzenie wstrzykiwacza, niepewność co do techniki podania, nowe leki, pogorszenie kontroli astmy, częstsze używanie leku doraźnego albo zaostrzenie wymagające dodatkowego leczenia. Kontakt z ośrodkiem jest też potrzebny, jeśli rodzic nie jest pewien, czy lek został podany w całości

 · kiedy nie czekać, tylko pilnie wezwać pomoc medyczną - nie należy czekać do kolejnej wizyty, jeżeli po podaniu leku pojawiają się objawy mogące sugerować ciężką reakcję alergiczną: duszność, świszczący oddech, obrzęk twarzy lub gardła, trudność w mówieniu lub połykaniu, uogólniona pokrzywka, omdlenie, znaczne osłabienie albo gwałtowne pogorszenie stanu dziecka. Pilna pomoc jest konieczna również wtedy, gdy występuje ciężkie zaostrzenie astmy: narastająca duszność, trudność w mówieniu, sinica, wyczerpanie, zaburzenia świadomości, brak poprawy po leku doraźnym albo spadek saturacji, jeśli rodzic ma możliwość jej pomiaru.

Warto, aby edukacja nie kończyła się na instrukcji słownej. Najlepiej, gdy opiekun pokaże, że potrafi przygotować lek, wskazać miejsce podania i omówić, co zrobi w razie reakcji niepożądanej. Dopiero wtedy można mówić o realnym przygotowaniu do terapii domowej. Dobrą praktyką będzie przygotowanie krótkiej checklisty dla pacjenta/rodziny.

Edukacja rodziców i dziecka: biologiczne leczenie nie zwalnia z leczenia podstawowego

To jeden z najważniejszych punktów edukacyjnych. Rodzice mogą uznać, że „skoro dziecko dostało nowoczesny lek biologiczny, to inhalatory są już mniej potrzebne”. Tymczasem leczenie biologiczne jest terapią dodaną, a nie prostym zamiennikiem leczenia przeciwzapalnego. Decyzję o zmianie dawek leków podejmuje lekarz. W edukacji warto podkreślić:

·       nie odstawiamy samodzielnie leków wziewnych

·       nie zmieniamy dawek bez konsultacji

·       nadal monitorujemy objawy i zaostrzenia

·       nadal unikamy dymu tytoniowego, alergenów i czynników drażniących

·       dziecko powinno mieć plan postępowania w razie zaostrzenia

·       rodzice powinni wiedzieć, kiedy zgłosić się pilnie po pomoc.

Co dokumentować?

W dokumentacji pielęgniarskiej przy pacjencie leczonym biologicznie warto szczególnie zadbać o:

·       datę i godzinę podania leku

·       nazwę leku, dawkę, drogę podania, miejsce wstrzyknięcia

·       numer serii, jeśli wymaga tego procedura ośrodka

·       stan pacjenta przed podaniem

·       reakcję po podaniu i czas obserwacji

·       zgłaszane objawy niepożądane

·       edukację przekazaną rodzicom/dziecku

·       informacje o zaostrzeniach od ostatniej wizyty

·       zmiany w aktywności, absencji szkolnej, tolerancji wysiłku i stosowaniu leków doraźnych.

Kiedy pielęgniarka powinna zareagować?

Szczególnej uwagi wymagają sytuacje, w których dziecko mimo leczenia nadal często korzysta z leku doraźnego, wybudza się w nocy z powodu objawów, ma ograniczoną aktywność, zgłasza duszność przy niewielkim wysiłku, miało zaostrzenie wymagające steroidu systemowego, trafiało do SOR albo rodzice mówią, że „astma ciągle wraca”. Alarmujące są również objawy ciężkiego zaostrzenia: narastająca duszność, trudność w mówieniu, sinica, wyczerpanie, zaburzenia świadomości, brak poprawy po leczeniu doraźnym lub spadek saturacji. W takich sytuacjach konieczna jest ocena lekarska zgodnie z trybem pracy danego miejsca i lokalnymi procedurami.

Źródła:

Program lekowy B.44 „Leczenie chorych z ciężką postacią astmy” https://www.gov.pl/attachment/0ca7e3df-f174-41ba-9930-3c0260a704aa&ved=2ahUKEwiGvO29gsiUAxXRRPEDHZmqGzkQFnoECBsQAQ&usg=AOvVaw1Xf3QeIELby1Ob7LduUNjI dostęp: 16.05.2026

PTA/Koalicji na rzecz Leczenia Astmy: Raport. Program lekowy B.44 Leczenie chorych z ciężką postacią astmy. 2023 https://koalicja.pta.med.pl/wp-content/uploads/2023/10/PTA-Astma_PL-B.44_Raport_v2.1.pdf dostęp: 16.05.2026

Rogala B, Kupczyk M, Bochenek G, et al. Stanowisko PTA i PTChP dotyczące terapii biologicznej astmy ciężkiej. Biological therapy of severe asthma – Position of Polish Society of Allergology and Polish Society of Respiratory Diseases. Alergologia Polska - Polish Journal of Allergology. 2023;10(2):77-99. doi:10.5114/pja.2023.129093. https://www.termedia.pl/Biological-therapy-of-severe-asthma-Position-of-Polish-Society-of-Allergology-and-Polish-Society-of-Respiratory-Diseases,123,50977,1,1.html dostęp: 16.05.2026

Makhecha S, Jamalzadeh A, Irving S, Hall P, Sonnappa S, Saglani S, Bush A, Fleming L. Paediatric severe asthma biologics service: from hospital to home. Arch Dis Child. 2021 Sep;106(9):900-902. doi: 10.1136/archdischild-2020-320626. Epub 2021 Feb 15. PMID: 33589471; PMCID: PMC8380910. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33589471/ dostęp: 16.05.2026

zdjęcie: Adobe Stock 

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej decyzji lekarskiej, aktualnej Charakterystyki Produktu Leczniczego, procedur obowiązujących w danym podmiocie leczniczym ani aktualnego opisu programu lekowego. Kwalifikacja do leczenia biologicznego astmy, wybór leku, zmiana dawkowania oraz decyzja o kontynuacji, zawieszeniu lub zakończeniu terapii należą do lekarza prowadzącego