Błędnie wpisana godzina podania leku, pomylona wartość ciśnienia tętniczego, nieprawidłowa dawka przepisana do karty, wpis umieszczony w dokumentacji niewłaściwego pacjenta, takie sytuacje mogą zdarzyć się nawet osobie bardzo uważnie prowadzącej dokumentację. Problem zaczyna się wtedy, gdy po zauważeniu błędu pojawia się pokusa, aby po prostu go usunąć i wpisać prawidłową informację.

Dokumentacja medyczna ma odzwierciedlać przebieg opieki nad pacjentem, a także historię dokonywanych w niej wpisów i ich korekt. Zasada ta ma szczególne znaczenie dla pielęgniarek i położnych. Dokumentacja pielęgniarska może po wielu miesiącach lub latach stać się jednym z podstawowych źródeł informacji przy analizie zdarzenia niepożądanego, postępowaniu wyjaśniającym, sprawie sądowej czy postępowaniu przed organem odpowiedzialności zawodowej. Błąd można poprawić. Nie należy natomiast poprawiać dokumentacji w taki sposób, jakby błędu nigdy nie było. W artykule opisujemy i wyjaśniamy, jak prawidłowo korygować błędy w papierowej i elektronicznej dokumentacji medycznej, kiedy można uzupełnić wpis, czego nie wolno robić oraz jak zachować historię zmian, aby korekta nie budziła wątpliwości co do wiarygodności dokumentacji.

Co mówią przepisy o poprawianiu dokumentacji medycznej?

Rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące dokumentacji medycznej mówi o tym, że wpisu dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych. Osoba dokonująca wpisu lub jego zmiany musi być możliwa do zidentyfikowania.  W przypadku dokumentacji prowadzonej elektronicznie dodatkowe znaczenie ma sposób działania samego systemu teleinformatycznego. System powinien zapewniać integralność dokumentacji i metadanych, dopuszczać zmiany wyłącznie w ramach określonych procedur oraz umożliwiać ustalenie kto dokonał zmiany, jaki był jej zakres i kiedy została wykonana. W przypadku dokumentacji papierowej przepisy określają sposób postępowania jeszcze bardziej bezpośrednio: błędnego wpisu nie usuwa się. Należy go skreślić oraz zamieścić informację o przyczynie błędu, datę i oznaczenie osoby dokonującej korekty. 

Czyli mówiąc „po ludzku”: 

Wpisy dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia i w sposób zapewniający integralność danych. To oznacza, że poprawka ma być:

• transparentna, czyli widać, że coś poprawiono
• przypisana do osoby, czyli kto zrobił korektę
• opisana w czasie, czyli kiedy dokonano zmiany
• z uzasadnieniem, czyli dlaczego zmiana jest potrzebna

W EDM dodatkowo system musi zapewniać m.in. zabezpieczenie przed zmianami poza udokumentowanymi procedurami, identyfikację osoby dokonującej zmiany oraz informację o czasie dokonania zmiany i zakresie zmian.  

Jak poprawić błędny wpis w dokumentacji papierowej?

Jeżeli dokumentacja nadal jest prowadzona w postaci papierowej, pierwotnego wpisu nie należy wymazywać ani zamazywać. Nie stosujemy korektora, nie wydrapujemy treści, nie zamalowujemy jej długopisem i nie poprawiamy cyfr w taki sposób, aby nie było wiadomo, jaka wartość znajdowała się w dokumentacji wcześniej.

Błędny zapis powinien pozostać możliwy do odczytania.

Rozporządzenie mówi wprost: wpisu w dokumentacji papierowej nie usuwa się. Jeśli jest błędny, skreśla się go i dodaje adnotację: przyczyna błędu + data + oznaczenie osoby.  

Uwaga praktyczna: Jak poprawić błąd (metoda bezpieczna)

1. Przekreśl błędny fragment jedną linią tak, aby dało się go odczytać (nie zamalowuj)
2. Obok dopisz: „korekta” / „błędny wpis” + krótko dlaczego (np. „omyłka pisarska”, „pomyłka w godzinie”)
3. Wpisz prawidłową treść
4. Dodaj datę (i najlepiej godzinę) dokonania korekty
5. Dodaj oznaczenie osoby (podpis/parafka/pieczątka zgodnie z zasadami w podmiocie).  

Czego absolutnie nie robić w papierze

• korektor, zamazywanie, wyrywanie kartek
• „przepisywanie na czysto” bez śladu zmiany
• dopisywanie z inną datą/godziną tak, żeby wyglądało, że wpis był wcześniej 

Druga uwaga praktyczna: dopisek po czasie (uzupełnienie), jak to zrobić, żeby nie wyglądało jak fałszowanie

Jeśli czegoś nie wpisałaś, a chcesz to uzupełnić:

• nie poprawiaj wstecz „w środku” notatki tak, by nie było widać ingerencji
• zrób nowy wpis z aktualną datą/godziną, zaczynając np. od:
 'Uzupełnienie wpisu z dnia … godz. … (dotyczy zdarzenia/sytuacji o godz. …)”
i dopiero potem dopisz brakujące informacje (fakty!)
To jest zgodne z logiką „odtwarzalności” i chroni Cię przed zarzutem, że coś dopisano potajemnie po zdarzeniu.  

Najczęstsze sytuacje i jak je korygować:

• literówka / oczywista omyłka: skreślenie + adnotacja „omyłka pisarska” + poprawna treść
• pomyłka w godzinie: skreślenie godziny + „korekta – błędnie wpisana godzina” + poprawna godzina + data/podpis
• błędna wartość parametru: skreślenie + „korekta – błędny odczyt/przepisanie” + właściwa wartość + czas pomiaru
• wpis nie dotyczył tego pacjenta: nie usuwaj, skreśl i oznacz: „wpis omyłkowo włączony do dokumentacji pacjenta” + podpis/data; równolegle wykonaj właściwy wpis u właściwego pacjenta, zgodnie z procedurą jednostki.  

Korekta w EDM: co robić w systemie

W dokumentacji elektronicznej sytuacja wygląda technicznie inaczej, ale zasada pozostaje ta sama. Nie należy dążyć do tego, aby pierwotny wpis zniknął z systemu bez śladu. System, w którym prowadzona jest dokumentacja, powinien umożliwiać identyfikację osoby dokonującej zmiany, jej zakresu oraz czasu dokonania. 

W praktyce sposób korekty będzie zależał od używanego programu. W jednym systemie może istnieć funkcja „korekta”, w innym „anuluj wpis”, „oznacz jako błędny”, „utwórz korektę” albo możliwość dodania kolejnego wpisu odnoszącego się do poprzedniego.

Najważniejsze jest nie nazewnictwo funkcji, lecz rezultat: system powinien zachować możliwość odtworzenia historii zmian.

Uwaga praktyczna: nie „edytuj treści jak w Wordzie”, tylko rób korektę/addendum

Bezpieczna praktyka (i zwykle zgodna z polityką systemów HIS/EDM) to:

• użycie funkcji „korekta” / „anulowanie wpisu” / „sprostowanie” / „addendum”
• pozostawienie śladu: wpis pierwotny + wpis korygujący
• opis przyczyny i wskazanie, czego dotyczy korekta 

Druga uwaga praktyczna:  jak zrobić dopisek po czasie w EDM

Tak samo jak w papierze:

• tylko nie udawaj, że wpis powstał wcześniej.
• tworzysz nowy wpis z aktualną datą/godziną.
• w pierwszym zdaniu: „Uzupełnienie wpisu z dnia … godz. … (zdarzenie o godz. …)”
• dopisujesz fakty i,  jeśli trzeba, odnotowujesz podjęte działania/ustalenia 

Ważne, czyli….czego unikać w EDM:

• edycji wpisu „wstecz” bez śladu (jeśli system to umożliwia, i tak korzystaj z mechanizmów, które zapisują historię zmian)
• pracy na cudzym koncie / wspólnych loginów
• kopiuj-wklej bez weryfikacji i przemyslenia wpisu  (powielanie błędów i „klonowanie” wpisów) 

Jak nie narazić się na zarzut fałszowania 

Zarzut fałszowania w praktyce najczęściej „rodzi się” z trzech sytuacji:

• zniknęła treść pierwotna
• nie da się ustalić autora lub czasu zmiany
• zmiana wygląda jak ukryte dopisywanie po zdarzeniu. 

 Dlatego trzymaj się siedmiu zasad bezpiecznej korekty dokumentacji

Siedem zasad bezpiecznej korekty dokumentacji

1. Nie ukrywaj pierwotnego wpisu
2. Poprawiaj tylko to, co rzeczywiście zostało zapisane błędnie, nie zmieniaj po fakcie przebiegu zdarzenia.
3. Podaj prawidłową informację w sposób jednoznaczny.
4. Pozostaw możliwość ustalenia, kto dokonał korekty.
5. Nie antydatuj wpisów ani korekt.
6. W EDM korzystaj wyłącznie z przewidzianych funkcji systemu i procedur obowiązujących w placówce.
7. Jeżeli błąd może wpłynąć na bezpieczeństwo pacjenta, nie ograniczaj się do poprawienia dokumentacji, zadbaj o przekazanie właściwej informacji zespołowi.

I jeszcze jedna uwaga... Pamiętajmy, że poprawienie błędu to nie to samo co zmiana oceny sytuacji

W praktyce warto rozróżnić zwykłą pomyłkę od sytuacji, w której po pewnym czasie pojawiają się nowe informacje.

Np. 

Jeżeli o godz. 10.00 pielęgniarka oceniła stan pacjenta zgodnie z posiadaną wówczas wiedzą, a godzinę później jego stan się zmienił albo uzyskano nowy wynik badania, nie ma podstaw do „poprawiania” wcześniejszego wpisu tak, aby odpowiadał późniejszej wiedzy.

Pierwszy zapis powinien pozostać elementem dokumentacji.

Należy dokonać kolejnego wpisu opisującego zmianę stanu pacjenta lub nowe informacje.

Dokumentacja ma pokazywać przebieg zdarzeń, a nie tworzyć po fakcie idealną wersję historii pacjenta.

Źródła

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania https://isap.sejm.gov.pl/isap.Nsf/download.xsp/WDU20260000876/O/D20260876.pdf dostęp: 1.09.2026

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2026 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20260000651/O/D20260651.pdf dostęp: 1.09.2026

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20240000798/O/D20240798.pdf dostęp: 31.08.2026

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2020 poz. 666) https://dziennikustaw.gov.pl/D2020000066601.pdf dostęp: 31.08.2026

Ministerstwo Zdrowia (gov.pl): komunikat dot. prowadzenia dokumentacji medycznej https://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-dotyczacy-prowadzenia-dokumentacji-medycznej dostęp: 31.08.2026

zdjęcie: Adobe Stock

------

Materiał ma charakter edukacyjny i informacyjny i jest przeznaczony dla pielęgniarek, położnych, studentów kierunków medycznych oraz innych osób wykonujących zawody medyczne. Nie stanowi porady prawnej ani indywidualnej analizy konkretnego przypadku. Sposób prowadzenia i korygowania dokumentacji powinien uwzględniać aktualne przepisy prawa, rodzaj dokumentacji, funkcjonalność stosowanego systemu teleinformatycznego oraz procedury obowiązujące w danym podmiocie leczniczym. W przypadku sytuacji spornych, postępowania wyjaśniającego lub wątpliwości dotyczących odpowiedzialności zawodowej albo prawnej wskazana jest konsultacja z osobą odpowiedzialną za dokumentację medyczną lub obsługą prawną podmiotu.